导读：2022年1月16日，由中国老年医学学会内分泌代谢分会、中国老年保健医学研究会内分泌与代谢分会、北京医学奖励基金会老年医学专业委员会共同主办的《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022版）》发布会在北京圆满落幕，医脉通受邀参与会议报道工作。会上，解放军总医院老年内分泌科田慧教授以“中国老年糖尿病管理现状和改进措施”为题带来了的精彩学术讲座。

田慧教授发言

专家介绍：解放军总医院老年内分泌科教授，主任医师。从事内分泌代谢专业临床、科研、教学工作40年；参与多项国际多中心大型临床研究和20余项新药临床验证；兼任中国老年医学学会常务理事，曾任第一届老年内分泌代谢分会会长，现任第二届老年内分泌代谢分会名誉会长；担任中国糖尿病杂志、中国慢性病预防与控制杂志编委，中华保健医学杂志副主编；承担北京市、军队科技委员会、国家科技部的6项科研课题，获军队科技进步三等奖1项（第1作者）、二等奖2项（第3作者），以第一作者和通讯作者撰写论文60余篇。

我国老年糖尿病现状：患病率攀升，知晓率、治疗率不足半数，疾病管理面临挑战

田慧教授指出，根据国家卫健委进行的临床调研数据，相比2013年，2018年我国老年人2型糖尿病患病率上升了4.9个百分点，达到25.0%；糖尿病前期患病率上升了3.1个百分点，达到48.7%。与之形成对比的是，18-29岁人群的患病率在过去五年间仍维持在5%。疾病管理方面，老年糖尿病总体血糖控制不理想，糖尿病知晓率、治疗率不足50%，管理水平亟待提高。

表1 2013年与2018年我国不同人群2型糖尿病患病率对比

同时，随着我国人口老龄化趋势的发展，占当前老年群体近三分之一的“小老年”， 即60~64岁人群，即将进入65~79岁的糖尿病高发期，可以想见，今后30年，糖尿病的患病率在老年群体中仍将继续攀升。

老年糖尿病管理面临“内外交困”

目前，在老年人群中糖尿病的知晓率、治疗率以及治疗达标率较低。更重要的是，老年糖尿病的临床特点也使得糖尿病对于老年人临床结局的影响更加明显。

老年人本身处在生命由鼎盛转向衰亡的阶段，智力、体能以及各脏器功能的下降是常态，这无疑增加了对患者进行综合管理的难度。

而很多老年人除了糖代谢异常以外，还伴随诸多基础疾病。40%~70%的老年糖代谢异常人群伴有高血压，30%~50%伴有血脂代谢异常，只有10%的人群不存在上述各项问题。而当糖代谢异常、高血压、脂代谢异常同时存在时，心脑血管死亡风险会增加3倍，而心脑血管疾病是老年群体主要致亡因素之一。相应的，老年群体常常需要服用多种药物来治疗各项疾病。统计显示，在65岁以上的老年糖尿病人群中，有71.3%的患者同时服用5种以及5种以上的药物，这无疑也增加了产生药物不良反应、药物相互作用的风险。

另外，在老年群体中，血糖控制不良除了直接增加心血管事件的风险之外，还会使得患者自身对于疾病的自我调整能力下降，应激适应性降低。田慧教授列举了一项关于对诱导心肌缺血小鼠进行红细胞再灌注的临床试验结果。试验表明，健康人和血糖控制良好糖尿病人的红细胞可以改善心肌缺血小鼠的心脏功能和梗死面积，而血糖控制不良糖尿病人的红细胞则完全失去了这种功能。                          

老年人经过漫长的人生，不同的生活环境、经济条件、医疗条件、教育程度等多种因素，造就个体差异非常大，对疾病治疗的依从性也也差别很大。而目前针对糖尿病的国内外指南，又常以年龄为框架整体放松老年糖尿病管理标准，缺乏针对不同糖尿病发展阶段老年群体的个体化指导，使得老年糖尿病的管理“内外交困”。

总体来看，我国老年糖尿病具有以下临床特点：

➤受糖代谢异常影响入群＞75%；

➤老年前已患糖尿病（30%）和老年后新诊断糖尿病（70%）的两部分患者临床特点有所不同，糖尿病并发症和合并症多因素影响预后；

➤老年糖尿病患病率城市高于农村，但农村患者的死亡风险增加更为明显；

➤伴发CVD和CKD风险因素多，心脑血管疾病、恶性肿瘤、肺部感染、肾衰竭是主要致亡病因；

➤血糖控制不良伴存的潜在自我疾病调整能力下降，应激适应性降低，增加死亡风险。

老年糖尿病综合管理优化策略：提倡“四早”，管理“四高”，个体化制定管理目标

1.提高老年糖尿病管理水平，需要关注的问题

田慧教授指出，要提高老年糖尿病管理水平，需要关注以下几个问题：

➤ “早防早治、良好血糖控制、综合控制多项代谢异常”是糖尿病患者的理想治疗原则。但在现实中大多数患者未能遵循这个原则，原因之一是缺乏糖尿病筛查意识或条件。

➤多数指南给“老年”统一“戴框”，模糊了糖尿病“诊断标准”和“控制标准”的概念，延误老年糖尿病患者防病、治疗的起始时间。

➤糖尿病控制好坏与患者自我管理能力密切相关，“四高”管理中血糖波动受日常生活方式变化的影响最大，需关注患者个人饮食管理理念和水平的提高。

➤我国老年人有防病治病的一些优势条件：绝大多数已无工作压力，在掌握防病知识后，治疗的依从性高于中青年患者。

➤糖尿病教育、患者自我管理和血糖监测、饮食管理、运动治疗是糖尿病的基础治疗。

2.提倡“四早”，加强三级预防

针对以上问题，新一版指南提出了“早预防、早发现、早治疗、早达标”的“四早”原则，对应老年2型糖尿病的三级预防，并指出糖尿病筛查应当作为老年人健康查体的必查项目，有条件的还应联合HbA1c的检测，以减少漏诊率。提出针对“入院老年人血糖管理”的一般原则。

3.对于已经确诊糖尿病的老年患者，应当进行综合评估

田慧教授指出，对于已经确诊糖尿病的老年患者，应当进行综合评估，以明确患者定位、治疗关注点和管理目标，采取针对性强的有效措施，控制血糖，降低心脑血管病的致残致死率。

4.管理“四高”，针对个体差异制订控制目标

老年群体常合并的高血糖、高血尿、高血脂、高尿酸“四高”是心血管疾病的重要风险因素，合理运用糖尿病管理“五驾马车”，制订个体化策略与目标，力争最优结局是老年糖尿病管理的核心。田慧教授向我们展示了新的《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022版）》中，针对不同老年群体制订的控制目标。

血糖目标制定原则：血糖管理目标不能一概而论，理想的血糖控制水平应是既能预防和降低糖尿病血管并发症，也能尽可能减少低血糖发生风险，从而最大获益。

表2 老年糖尿病患者血糖控制目标

表3 老年糖尿病患者ASCVD风险因素综合控制目标

老年糖尿病的综合治疗

糖尿病的综合治疗包括：糖尿病教育、患者自我管理和血糖监测、饮食治疗、运动治疗和降糖药物治疗。前4项是糖尿病的基础治疗，降糖药物是重要的支持治疗。

➤糖尿病教育：重视老年患者的教育和管理，加强糖尿病患者的入门教育和早期定位管理（固定医疗单位和医生）有助于改善预后。

➤患者自我管理和血糖监测：根据患者血糖控制水平，3-6个月到医院检测HbA1c了解总体血糖控制情况，并与医生交流调整降糖治疗方案，居家血糖监测是了解血糖控制状态和提高患者自我血糖管理水平的必要措施。

➤饮食治疗：根据患者不同营养素的代谢水平，合理调配饮食结构（碳水化合物类占50%-55%，多进食富含膳食纤维、升血糖指数低的食物，结合肾脏情况因人而异选择蛋白质的摄入量），注意进餐模式（少吃多餐、慢吃、先汤菜后主食）。

➤运动治疗：需要兼顾有助于血糖控制和保持良好的人体素质（体质量和灵活性）两方面。运动管理需要个体化，根据运动能力和疾病状况安排体力和体能锻炼。

➤药物治疗：降糖药发展100年，形成了当前新的用药格局——降糖药启用早、降糖起始点的血糖可能并不很高、主要启用非胰岛素类降糖药——建议根据下表来制定老年糖尿病的药物治疗策略。

小结

最后，田慧教授对本次讲座进行了总结：糖尿病在我国发展迅速，影响1/2的中国人，影响3/4的老年人，在近30年需密切关注；老年期生理变化最大，老年人个体差异很大，心脑血管病变是老年死亡的主要威胁，糖尿病管理不好是重要影响因素之一；治疗糖尿病需先对五个方面进行综合评估，个性化治疗需明确患者定位、治疗关注点、管理目标；糖尿病的全程管理包括胰岛功能保护、血糖控制、并发症防治三个层面，要提倡‘四早’的原则，注重健康生活方式的宣传和患者自我管理能力的提高；适时合理借助降糖药的功效，不断改进用药策略，力争最优结局是糖尿病的治疗目标；综合管理心血管风险因素（四高+胖），延缓并发症发生，降低病死率。