李长贵教授

什么情况被称为亚临床痛风？

这部分内容在痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型中，亦是第一次被提出的概念。

➤痛风的诊断推荐采用2015ACR/EULAR的分类标准（1B）。

➤无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的依据（2C）。

➤建议年轻起病（30岁以内发病）或有家族史的痛风患者依据24小时尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数进行高尿酸血症的临床分型（2B）

亚临床痛风概念：无症状高尿酸血症和痛风是一连续的病理过程，部分无症状高尿酸血症患者关节内也存在尿酸盐晶体，甚至出现周围组织的损伤，如骨侵蚀。

亚临床痛风的治疗建议

当血尿酸水平≥480umol/L时，采用药物治疗，秋水仙碱连续使用3-6个月，同时碱化尿液3-6个月，建议这部分患者血尿酸水平控制在＜360umol/L的水平。

无症状的高尿酸血症患者起始药物治疗的时机是？

➤建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗：血尿酸水平≥540 μmol/L（2B）或血尿酸水平≥480 μmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）（2B）。

➤无合并症者，建议血尿酸控制在＜420 μmol/L；伴合并症时，建议控制在＜360 μmol/L（2C）。

痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机是？

血尿酸水平与痛风发生率相关，当痛风患者血尿酸水平≥480μmol/L就应该起始降尿酸治疗，当存在痛风发作≥2次/年、痛风石、慢性痛风、肾结石、慢性肾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、冠心病、心力衰竭和发病年龄＜40岁时，血尿酸水平≥420μmol/L就起始降尿酸治疗。

痛风急性发作期要不要进行降尿酸治疗？

这个问题也是最近争议较大的问题，源于最新的2020ACR痛风临床实践指南(草案)中的相关观点，2020ACR痛风临床指南草案提到：痛风患者在急性发作时，一旦判断患者具有降尿酸治疗的指征，有条件推荐发作期间就应开始降尿酸治疗，而不是等急性发作缓解后再开始降尿酸治疗。2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南中提到，痛风急性发作时应该待症状缓解2-4周再起始降尿酸治疗，正在服降尿酸药物者不建议停药（2B）。

今天的指南新闻发布会上，亦有媒体就这个问题请教了与会专家，北京积水潭医院伍沪生教授提到痛风急性发作期主要目标是缓解症状，不主张马上起始降尿酸治疗，伍教授提到在急性发作期起始降尿酸，血尿酸大起大落，原来痛风患者关节沉积的结晶释放到关节腔，会延长急性发作期，甚至诱发其他的病症，极大增加患者的痛苦。美国ACR痛风指南目前是一个草案，但是2012年ACR亦持这个观点，提到在痛风急性期在充分抗炎的基础上就可以启动降尿酸治疗，但是这些推荐的证据级别只有C级（2012年证据级别），相比我们指南给出的B级推荐，证据级别还是有一定差距的。但是对于一些重症痛风患者来说，病程长，痛风石已经形成，病痛不容易缓解，因此短期内不容易找到缓解期予以降尿酸治疗，这种情况在充分抗炎治疗的基础上给予降尿酸治疗是有帮助的，因此降尿酸治疗要讲策略。

高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物的选择

➤推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆作为痛风患者降尿酸治疗的一线用药（1B）。

➤推荐别嘌醇或苯溴马隆作为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药（1B）。

➤单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用（1C）。

高尿酸血症和痛风患者有合并症时相关药物的选择

➤高尿酸血症和痛风患者合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦和/或钙通道阻滞剂（2C），不推荐噻嗪类和袢利尿剂等用于降压治疗（1C）。

➤高尿酸血症和痛风合并高甘油三酯血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙（2B）。

➤高尿酸血症和痛风合并糖尿病的患者，降糖药建议优选兼有降尿酸作用的药物，次选不升高血尿酸的药物（2C）。