引言：2022年9月19日~23日，第58届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD）在瑞典斯德哥尔摩火热进行。2022版《ADA/EASD：2型糖尿病高血糖管理共识》内容的公布无疑是本次EASD大会最为重磅的内容，新版共识强调2型糖尿病的管理应生活方式、健康行为、体重管理和药物治疗“四管齐下”，并提出了全新的2型糖尿病管理药物推荐路径（文末附完整版指南链接）。

有关「2型糖尿病药物治疗」，新版共识提出9项核心建议

1.未确诊ASCVD但伴多种CV危险因素的人群中，经证实有益的GLP-1RA可用于减少MACE，经证实有益的SGLT2i可用于减少MACE、心力衰竭

2.已确诊CKD

eGFR≥20 ml/min/1.73m^2，UACR>30mg/g的患者，应启动经证实有益的SGLT2i，以减少MACE和HF，改善肾脏预后。适应症和eGFR阈值可能因地区而异。如果这种治疗不能耐受或禁忌症，经证明具有心血管预后益处的GLP-1 RA可被视为降低MACE，并应持续到需要肾脏替代治疗为止。

3.对于心衰患者，应该使用SGLT2i，因为它们可以改善心衰和肾脏预后。 

4.在没有确诊CVD但有多种心血管危险因素（如年龄≥55岁，肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的患者中，经证明有益处的GLP-1RA可用于降低MACE，或经证实有益处的SGLT2i可用于降低MACE和HF，并改善肾脏预后。 

5.在心衰、CKD、已确诊CVD或伴有CVD多种危险因素的人群中，无论是否使用二甲双胍，SGLT2i和GLP-1RA都能带来对心肾预后的有利影响。因此，在这些患者中，“是否使用经证实有益的GLP-1RA或SGLT2i”的决定应独立于二甲双胍的使用。

6.SGLT2i和GLP-1RA降低MACE可能独立于基线HbA1c。对于心衰、CKD、已确诊CVD或伴CVD的多种危险因素的患者，“是否使用经证实有益的GLP-1RA或SGLT2i”的决定应独立于基线HbA1c。

7.一般来说，老年人在选择药物以改善心血管和肾脏预后方面应该没有差异。

8.对于年轻糖尿病患者（<40岁），考虑早期联合治疗。

9.对于有生育潜力的女性，有关避孕的咨询和注意避免接触可能对胎儿产生不利影响的药物非常重要。

图1 2型糖尿病管理药物推荐路径

8类降糖药：药物特性一览！

表1 药物特性一览

注：MACE，主要心血管不良事件；CV，心血管；CVOT，心血管结局试验；DPP-4，二肽基肽酶4；DKA，糖尿病酮症酸中毒；DKD，糖尿病肾病

1.GIP/GLP-1双受体激动剂

新版共识增加了一类新的药物类别——GIP/GLP-1双受体激动剂，涉及的具体药物为Tirzepatide，降糖机制及药物作用特点如下：

➤降糖作用机制：以葡萄糖依赖的方式增强第一和第二时相胰岛素分泌，降低胰高血糖素水平；

➤临床疗效概况：降糖疗效为“非常高”；低血糖

2.二甲双胍

二甲双胍在降低糖化血红蛋白方面疗效显著，作为单药治疗时无低血糖风险。有可能适度减轻体重，安全性好，成本低。对于主要心血管事件，二甲双胍具有潜在获益，对于心衰、DKD的影响为“中性”。

患者eGFR＜30 ml/min/1.73m^2时禁用。常见胃肠道副作用，可考虑慢剂量滴定、缓释制剂和与食物一起给药。潜在VB12缺乏可能，建议定期监测。

3.磺脲类

磺脲类药物的降糖效果为“高效”，价格低廉，易于获取，可增加体重。考虑治疗时应选择低血糖风险较低的磺酰脲类药物。对心肾影响为“中性”，在接受格列美脲或利格列汀

4.噻唑烷二酮类

降糖效果为“高效”，降糖效果持久；吡格列酮对NASH的治疗可发挥有益作用；通过优化给药策略（例如使用较低剂量）和与其他促进体重减轻和钠排泄的药物（如SGLT-2i、GLP-1RA）联合治疗，可以减轻副作用（例如体重增加、体液潴留）。

5.DPP-4i

降糖效果“中效”，对体重无影响，一般耐受性良好，无低血糖风险；与逐步治疗方法相比，二甲双胍和DPP-4i（维达格列汀）早期联合治疗可获得延长血糖管理时间。

6.SGLT-2i

降糖效果“中至高效”，在eGFR较低时有所降低，无低血糖风险，减重效果为“中效”；在试验人群中显示出心肾保护作用[减少主要心血管不良事件；总体CV死亡减少（同类药物间存在异质性）；降低心力衰竭住院风险；降低肾脏不良结局风险]

7.GLP-1RA

降糖效果“高效至非常高效”，无低血糖风险，减重效果“中效至非常高效”，具有心肾保护作用。

8.胰岛素

以剂量依赖性方式降低血糖，能够解决任何水平的血糖问题；降糖效果“高效至非常高效”，有低血糖、体重增加的风险；对心肾的影响呈中性；疗效和安全性在很大程度上取决于对患者自我管理的教育和支持；强调胰岛素与生理需求匹配的重要性。