【病例1】

王先生，今年65岁，患2型糖尿病20余年，有家族史，刚发病时口服降糖药能够控制血糖，最近几年后口服药效果不好，无法控制血糖，所以就开始注射胰岛素治疗。但这两年发现使用胰岛素治疗过程中血糖忽高忽低，血糖曲线像坐“过山车”一样。有的时候，稍稍多吃点饭，血糖就从餐前的7mmol/L左右飙升到餐后2小时的18-20mmol/L；有的时候，因为血糖高，比平时多打2个单位胰岛素，血糖又会降到2-3mmol/L，曾多次出现低血糖症状，前不久还曾因低血糖昏迷被送进了医院，搞的他终日惶惶不安，不知道如何是好。

【病例2】

张女士，29岁，15岁那年以“糖尿病酮症酸中毒”为首发病而住院治疗，确诊为1型糖尿病，出院后一直注射胰岛素控制血糖，血糖控制尚可，通常为空腹和餐前血糖为6-8mmol/L，餐后2小时血糖为8-10mmol/L。但近半年来，患者因工作关系，饮食和运动医嘱依从性变差，睡眠及饮食亦不规律，并有遗漏注射胰岛素现象。血糖控制渐差，波动幅度大，低血糖发作频繁（1-2次/日）。多次在当地医院就诊，反复调整胰岛素剂量，血糖均未稳定控制，患者郁闷又痛苦，情绪极不稳定，治疗不配合，搞得医生也头疼。

胰岛素是机体内降血糖的激素，外源补充胰岛素的降糖效果应该不错，只要坚持合理使用，不管是需要终生使用胰岛素的1型糖尿病患者还是开始使用胰岛素的2型糖尿病患者，应该说控制血糖的效果是很不错的。一般情况下患者的血糖都会比较稳定，即使在使用过程中有些许波动，也不难调整，但为何这两例应用胰岛素的患者血糖波动这么大，一会高，一会低，就像是血糖在“过山车”呢？事实上这两位患者的情况，就是我们所说的“脆性糖尿病”，他们的血糖经不起啥风吹草动，很脆弱，稍有些生活上或治疗上、身体上的变化，血糖都会出现大的波动。下面就给大家详细介绍下“脆性糖尿病”及应对措施，希望对基层医生了解和掌握该病的诊治要点有所帮助。

脆性糖尿病的概念

脆性糖尿病又称不稳定型糖尿病，多见于1型糖尿病中，对胰岛素异常敏感，所以以往人们多将“脆性糖尿病”归为1型糖尿病，现在人们认识到“脆性糖尿病”也可见于某些胰岛功能近乎衰竭的2型糖尿病晚期患者，像上面的王先生可能就是这种情况。

国内指南对脆性糖尿病的定义：连续数月保持恒定进食量、运动量及胰岛素用量，在注射方法不变的情况下，如果患者仍出现以下五种情况：①反复测定每天早上空腹血糖日差变化＞5.55mmol/L，变动百分率呈V型曲线,即血糖值呈两极分布，高者与低者较多，居中者较少。②日间尿糖排出量在30g以上范围内波动。③不能预期的低血糖发作。④频繁地出现尿酮体阳性。⑤血糖日内变动幅度＞11.1 mmol/L，而无明确原因可查(须除外somogyi效应及黎明现象)，即可诊断脆性糖尿病。

脆性糖尿病的主要成因

所有脆性糖尿病患者（包括1型和2型糖尿病）的胰岛功能无一例外几乎完全衰竭，所以他们的血糖完全依赖于外源性的胰岛素来调节，而外源性的胰岛素在药代动力学以及血糖调控方面与人体自身的胰岛素分泌调控还是有着很大区别的，因此很容易造成血糖忽高忽低、大幅波动的现象。

 （1）对于1型糖尿病来说起病时的自身免疫性胰岛炎导致胰岛β细胞破坏程度严重，几乎无残存胰岛β细胞，即使发病后残存有一定数量的胰岛β细胞，但是随着病程的逐渐延长，残存胰岛β细胞数量逐渐减少甚至接近损耗殆尽，这种情况在治疗措施不当、长期血糖控制不良者中更为常见。如果患者饮食控制、运动控制欠佳，加上治疗依从性差，会加重脆性糖尿病的发生发展。

 （2）对于2型糖尿病来说，某些病程较长的2型糖尿病晚期患者，胰岛功能几乎完全衰竭，所以他们的血糖也是完全依赖于外源性的胰岛素来调节，同样可能会出现1型糖尿病所面临的情况。

（3）合并了严重的感染性疾病，如呼吸道炎症、糖尿病足病等可加重脆性糖尿病的发生发展。

脆性糖尿病具有血糖波动大，不易控制，容易发生酮症酸中毒和低血糖两极分化现象的临床特点。此外还会导致焦虑症或者抑郁症，使得患者不能很好的遵照医生的指导来进行饮食控制和胰岛素注射，这更加重了脆性糖尿病的症状。

脆性糖尿病临床处理措施

脆性糖尿病临床上虽然处理比较棘手，但患者的血糖反应还是存在一定规律，通过规律的生活和精细的血糖监测进行摸索，还是能找到微妙的“规律”来应对血糖的波动的，近年来，随着速效和超长效胰岛素类似物的问世，以及胰岛素泵应用的普及，对于临床医生和患者来讲处理脆性糖尿病有了更好的措施。鉴于脆性糖尿病的临床特点，在治疗中我们要注意以下几点。

（1）血糖控制不宜过严。由于脆性糖尿病患者的血糖极不稳定，低血糖风险极其高，因此，对此类患者血糖控制标准不宜太严，空腹血糖一般控制在8.0-10.0mmol/L左右,餐后2小时血糖不超过13.0-14.0mmol/L即可,以避免发生严重低血糖。   

（2）胰岛素调整幅度不宜过大。以“微调”为宜，脆性糖尿病患者对胰岛素十分敏感，胰岛素血药浓度的微小改变，就会引起血糖的显著变化，因此，对胰岛素剂量的调节应谨慎，每次调整幅度不宜太大，以防止低血糖或血糖的大幅波动。

（3）合并用药。在用口服降糖药作为“脆性糖尿病”的辅助治疗时，可考虑加用二甲双胍、阿卡波糖及胰岛素增敏剂或DDP-4抑制剂，对于减少血糖波动有一定的帮助，但不要选用胰岛素促泌剂，因为此类患者本来胰岛功能就很差，促泌剂效果不但不好而且会加速其功能衰竭。

（4）应尽量选用胰岛素类似物。在实施强化治疗时，用长效胰岛素类似物取代中、长效胰岛素，用超短效胰岛素类似物取代短效胰岛素，可以更好地模拟生理性胰岛素分泌，有利于血糖的平稳控制。当然，经济条件许可的情况下，应用胰岛素泵持续皮下注射速效胰岛素类似物治疗效果会更为理想，通过精确设定泵的基础输注率和餐前大剂量，提供最接近模拟生理性胰岛素分泌的胰岛素输注，从而使患者的血糖得到相对平稳的控制。

（5）生活有规律。脆性糖尿病患者尤其要重视生活规律性，做到吃饭定时定量、少吃多餐。运动也要定时定量，固定每天的运动时间及运动量。

（6）调整情绪。情绪对脆性糖尿病人的血糖有很大影响，情绪变化可以引起血糖波动；血糖波动又可导致情绪改变，二者互为因果。因此调整心态，调畅情志，避免情绪波动，保持良好睡眠，也有助于血糖的平稳控制。

（7）加强监测。最好自备血糖仪，常规监测和特定监测相结合。常规监测包括：早餐前（空腹）、早餐后2小时、午餐后2小时、晚餐后2小时、睡前，必要时加测夜间2～3点的血糖。特定监测包括：运动前、运动后半小时、任何感觉不适之时及特定的餐间加餐前后。

（8）控制感染。对于合并感染者，应当加强抗感染的治疗，选用敏感抗生素，尽快控制感染。

小结

脆性糖尿病的诊治是患者和临床医生面临的极大挑战。由于对于脆性糖尿病的认识的不足，基层临床医生常常是按照血糖相对平稳的糖尿病患者治疗思路来处理脆性糖尿病的患者，存在单纯追求空腹和餐后血糖达标的现象。但这对于脆性糖尿病的治疗来讲，往往存在很大风险，在此衷心希望我们的医生对待脆性糖尿病患者，一定要谨慎调整胰岛素剂量，嘱咐患者加强自我血糖监测，尽可能多地摸索血糖波动的原因及规律，对血糖的控制目标不苛求，多与主治医生沟通，寻求适合自己的个体化治疗方案，使血糖控制达到一个比较稳定的状态。

参考文献：

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[3]董玲,靳秋露,马洪飞.老年脆性糖尿病多学科联合诊治的意义[J].齐鲁医学杂志,2017,32(04):459-461+465.

[4]施云芳.30例脆性糖尿病临床治疗分析[J].实用糖尿病杂志,2017,13(01):29-30.