近日，《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》于《中华糖尿病杂志》和《国际内分泌代谢杂志》同步发表。本部共识是在2017年《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》基础上进行的修订，为短期胰岛素强化治疗在各级临床机构的应用提供参考。
短期胰岛素强化治疗的定义和临床获益
短期胰岛素强化治疗是指在生活方式干预的基础上，通过每日多次（3~4次）皮下注射胰岛素或使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII），使血糖快速达标的一种治疗方法。实施该治疗方案时需要对胰岛素剂量进行精细化调整，减少低血糖不良事件。为确保患者安全和缩短达标时间，一般需要患者住院治疗。短期胰岛素强化治疗通过快速解除高糖毒性，发挥促进β细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性的作用。
哪些患者适用短期胰岛素强化治疗？
共识指出，以下两类患者适合起始短期胰岛素强化治疗：
1.新诊断的T2DM患者当HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1 mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可采用短期胰岛素强化治疗。T2DM患者的短期胰岛素强化治疗路径见图1，2。
2.正在接受降糖药物治疗持续3个月以上，出现血糖明显升高、血糖波动较大或出现高血糖症状甚至酮症的 T2DM患者，可进行短期胰岛素强化治疗。
具体包括：（1）应用≥2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3个月以上HbA1c≥9.0%者；（2）已经使用基础胰岛素联合口服降糖药和（或）胰高糖素样肽‑1（GLP‑1）受体激动剂规范治疗3个月以上、HbA1c仍未达标的患者，或每日2次预混胰岛素治疗，经过充分的剂量调整3个月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反复发生低血糖者。
哪些患者不推荐常规进行短期胰岛素强化治疗？老年人、低血糖风险高、预期寿命短、伴有严重慢性并发症或伴发疾病的T2DM患者。
短期胰岛素强化治疗期间的血糖控制目标
共识指出，T2DM本身具有较大的异质性，处于不同病程阶段的T2DM患者进行短期胰岛素强化治疗的目的有所不同，应根据实际情况分层制定不同的血糖控制目标。
1.对于年轻、肥胖、无显著并发症和伴发疾病的新诊断患者，可将T2DM缓解作为短期胰岛素强化治疗的目的，制定降糖目标时应考虑最大程度地去除高糖环境对胰岛β细胞功能的毒性作用。因此，如以T2DM缓解为目的，推荐的FPG目标为4.4~6.0 mmol/L、2hPG目标为＜8.0 mmol/L。
新诊断患者如血糖显著升高，不适宜或不具备条件实现糖尿病缓解时，短期胰岛素治疗的目的应为快速控制高血糖和纠正酮症，以期顺利过渡转换为简便、规范的长期治疗方案，维持血糖优化控制。
2.对于已经使用多种口服降糖药联合治疗或经过充分的胰岛素剂量调整血糖仍未达标的患者，短期胰岛素强化治疗的目的是在较短时间内减轻高糖毒性，为后续治疗方案的精细化调整和长期血糖控制创造条件。推荐大多数患者的血糖控制目标为FPG 4.4~7.0 mmol/L，2hPG＜10.0 mmol/L。
对于年龄较大、具有严重并发症或伴发疾病、低血糖风险较高、预期寿命较短的患者，应根据我国现行的指南，将血糖控制目标进一步放宽。
3.短期胰岛素强化治疗的疗程较短，不足以让HbA1c充分降低。因此，HbA1c不宜作为强化治疗期间的治疗目标。
葡萄糖目标范围内时间（TIR）指24 h内葡萄糖数值在目标范围内的时间或其所占的百分比，反映了治疗期间血糖控制和血糖波动的水平。有条件的单位可将TIR＞70%作为强化治疗期间的血糖控制标准。
短期胰岛素强化治疗方案
短期胰岛素强化治疗方案包括 CSII、基础‑餐时胰岛素注射以及每日3次预混胰岛素类似物注射方案，3种方案的特点和适用人群见表1。
表1 3种短期胰岛素强化治疗方案的特点和适用人群
一、CSII
胰岛素泵是人工智能控制的胰岛素输入装置。临床上应选择速效胰岛素类似物或具有胰岛素泵治疗适应证的短效胰岛素。CSII 治疗的初始剂量设定和剂量调整原则参考《中国胰岛素泵治疗指南（2021年版）》。
1.血糖监测：在治疗开始阶段，建议每日监测血糖5~7次，涵盖空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表现，可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测凌晨3点前后血糖。达到治疗目标后建议每日监测血糖2~4次，主要涵盖空腹、睡前血糖，必要时测餐后血糖。
2.注意事项：如治疗过程中血糖难以达标或血糖波动较大时应注意：（1）饮食结构、热量摄入以及运动情况是否与胰岛素输注量相匹配；（2）血糖监测的准确性；（3）是否存在严重的胰岛素抵抗；（4）胰岛素泵输注管路堵塞或折叠；（5）排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情况。
二、基础‑餐时胰岛素方案
1.胰岛素种类及特征
基础‑餐时胰岛素方案即每日注射1次基础胰岛素+3次餐时胰岛素，基础‑餐时胰岛素方案是比较经典的胰岛素强化治疗方案，推荐选用长效和速效胰岛素类似物，以更贴近生理性胰岛素分泌模式。
2.初始剂量设定和剂量调整
先前未使用胰岛素治疗、血糖明显升高（如 HbA1c≥9.0%）、需短期内纠正高血糖的患者，应根据患者体重、血糖水平、胰岛素抵抗状态等，以每日0.3~0.5 U/kg体重估算胰岛素的初始每日总剂量。基础胰岛素占全天总量的40%~60%，余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。对于已经使用基础胰岛素或预混胰岛素治疗 HbA1c仍不达标的患者，短期胰岛素强化治疗初始剂量可按照以下原则：
（1）基础胰岛素联合口服降糖药治疗的患者，若FPG达标，基础胰岛素可维持原剂量，停用口服降糖药并在三餐前给予餐时胰岛素4~6 U；FPG 也未达标者，根据 FPG 测值调整基础胰岛素剂量（表3）。
（2）预混胰岛素转换为基础‑餐时胰岛素方案时，可按照目前总剂量的40%~50%作为基础胰岛素起始剂量，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。参考空腹血糖、每餐后血糖波动幅度及下一餐餐前血糖水平调整基础胰岛素和餐时胰岛素用量（表 3，4）。一般先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量，如果餐后血糖显著升高（比同一餐前升高≥3.0 mmol/L）可以同时调整餐时胰岛素。每1~3天调整1次，直至血糖达标。同时应注意低血糖（尤其是夜间低血糖）并查找原因。原因不明时，减少基础胰岛素剂量10%~20%。
3.血糖监测
方案同 CSII。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测更详细地了解血糖波动的情况，以指导治疗方案的调整。应用本方案仍难以理想控制血糖时可以改为CSII治疗。
三、每日3次预混胰岛素类似物方案
可作为一种简易的强化治疗起始方案用于既往未使用过胰岛素治疗的患者，也可作为每日2次预混胰岛素治疗者的短期强化升级方案。
1.初始剂量设定和剂量调整
在预混胰岛素每日2次注射基础上升级为如下方案：早、晚餐前等剂量转换，或酌情减少早餐前剂量2~4 U；午餐前加2~4 U或每日胰岛素总剂量的10%。根据睡前和三餐前的血糖水平调整胰岛素剂量，住院患者每 1~3 天调整1次，每次调整1~4 U，直至血糖达标。具体参考《预混胰岛素临床应用专家共识（2016年版）》。
每日3次预混胰岛素类似物用于起始治疗时，一般起始总量为每日0.2~0.4 U/kg体重，按2∶1∶2（每日3次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。国内两项关于每日3次预混胰岛素类似物治疗的大型临床研究显示，血糖达标时的每日胰岛素总剂量的中位数分别是0.74及0.86 U/kg体重。临床医师必须根据患者具体情况，选择预混胰岛素类似物的种类（低预混或中预混制剂），制定个体化的剂量分配方案，密切监测血糖，严防低血糖事件。
2.血糖监测
强化治疗期血糖监测方案同基础‑餐时胰岛素治疗血糖监测方案；应主要根据三餐前及睡前血糖进行剂量调整。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖，并减少胰岛素剂量10%~20%。若发现本方案治疗效果不佳，应改用基础‑餐时胰岛素方案或CSII治疗。
四、短期胰岛素强化治疗的疗程
短期胰岛素强化治疗的具体疗程尚未统一。因不同阶段患者的治疗目的不同，治疗疗程也有所不同。
若以诱导T2DM缓解为目的，强化治疗需维持一定时长，以供β细胞功能和胰岛素敏感性充分恢复。既往在新诊断或短病程T2DM患者中进行的临床研究采用的疗程在2周到3个月之间，多数研究团队采用血糖达标后维持2周（总疗程2~3周）的疗程，部分患者可能需要延长强化时间至4~12周使病情充分恢复。如较长时间的院内治疗存在实施困难，可在血糖控制达标后，结合规范的随访管理在院外完成上述疗程。
对于不以T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言，一般1~2周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用，大多数患者经过这一过程可顺利转换到简便易行的院外治疗方案。
更长时间的强化治疗将增加时间和经济成本，而能否进一步改善临床结局还缺乏高质量的证据。因此，推荐对这些患者实施1~2周的短期胰岛素强化治疗，然后选择合理的院外治疗方案，进行规范的糖尿病管理，以促进血糖长期稳定达标。
参考资料：《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会. 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）[J].中华糖尿病杂志, 2022, 14(1): 21-31. DOI: 10.3760/cma. j.cn115791-20211109-00611.
