引言：全天胰岛素剂量超过100单位！怎么降？

近日，王先生来我院寻求帮助。患者年近不惑，有4～5年的糖尿病病史，因为担心吃药伤肝肾，两年前开始采用每天注射4次胰岛素（三餐前注射短效胰岛素+睡前注射长效胰岛素）“三短一长”式的强化治疗方案。

起初血糖控制尚可，后来效果渐差，胰岛素用量也越来越大，目前全天胰岛素用量已经超过100单位（早、中、晚三餐前各20单位、睡前50单位），但血糖仍然控制欠佳，空腹血糖在8～10mmol/L之间，且伴有全身乏力、脚踝浮肿、精神不振等不适。

“如何降低胰岛素剂量？”及“如何优化血糖？”成为了摆在临床医生面前的棘手问题。

一、为什么有些患者胰岛素越打越多？

胰岛素是胰岛β细胞分泌的一种降糖激素。在正常生理状态下，机体一天大约能分泌48单位的胰岛素，其中一半是“基础胰岛素”，另一半是“餐时胰岛素”。临床上，有些患者在胰岛素用量远超生理剂量的情况下，血糖依然控制不好，究其原因，可能与下列因素有关：

1.“肥胖→胰岛素抵抗→加大胰岛素剂量”恶性循环。患者吃得太多、活动不足，热量过剩导致肥胖。肥胖，尤其腹型肥胖，可增加胰岛素抵抗，使胰岛素用量增加。而加大胰岛素用量，又会进一步增加体重，两者互为因果，形成恶性循环。

2.苏木吉现象。即低血糖以后，血糖反跳性升高的现象。临床上，有些空腹血糖高的患者，在加大晚餐前（或睡前）胰岛素用量后，血糖不但不降，反而更高，就属于“苏木吉现象”。

3.用药方案不合理。胰岛素治疗方案不合理，未采取合理联合用药，导致胰岛素用量过大。

4.存在应激因素。感染、创伤等应激因素以及严重睡眠会导致血糖升高及胰岛素用量增加。

5.注射方法不当。有些糖友注射胰岛素时不注意更换注射部位，导致出现皮下硬结，影响胰岛素的吸收，致使胰岛素用量不断增加。

二、胰岛素用量过大，可能带来哪些危害？

胰岛素是控制血糖的一把利器，但要注意合理应用，如果用量过大，或引起医源性“高胰岛素血症（≥85mmol/L）”，可带来诸多安全隐患。

1.引发低血糖

低血糖是胰岛素治疗最常见的副作用，严重低血糖甚至有生命危险。

2.造成心血管损害

长期高胰岛素血症会刺激血管内皮细胞增生，加速动脉粥样硬化，增加患者大血管病并发症（如冠心病、脑卒中等）发生风险（增加约10%）。

3.引起肥胖

胰岛素是一种合成激素，除了可以促进机体对葡萄糖的利用之外，还会将体内剩余的葡萄糖转化为脂肪储存起来，久而久之就会引起肥胖，尤其是腹型肥胖。而肥胖又可导致胰岛素抵抗，使胰岛素分泌代偿性增加，形成恶性循环。

4.增加潜在致癌风险

近日国外公布的一项针对1型糖尿病的研究显示：大剂量胰岛素治疗与癌症发病率呈正相关，会增加某些肿瘤（如乳腺癌、肺癌等）的发生风险。尽管该研究存在样本量不大等局限性，但也提示需要警惕大剂量胰岛素的潜在致癌风险。

5.增加代谢综合征的发生风险

高胰岛素血症是代谢综合征发病的“有机土壤”，患者极易并发肥胖、血脂异常、高血压、高尿酸、脂肪肝等多种代谢异常。

三、避免胰岛素用量过大的4项建议

胰岛素用量过大有很多安全隐患，应该如何避免呢？

1.做好病情诊断。在制定降糖方案时，首先要搞清患者高血糖是因为胰岛素分泌不足，还是因为胰岛素抵抗？如果属于后一种情况，就要重点解决胰岛素抵抗的问题，一味地增加胰岛素用量效果反而不好。

2.提倡联合用药。合理联合能够改善胰岛素抵抗、增强胰岛素敏感性的药物，如吡格列酮、西格列他钠、二甲双胍等。此外，以胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）等为代表的的新型降糖药物，具有有效降糖、减轻体重、保护心肾等多重作用，尤其适合与胰岛素联用，既能增强降糖效力，又可减少胰岛素用量，还能避免/减少胰岛素引起的体重增加。

3.重视体重管理。肥胖（尤其是腹型肥胖）是导致胰岛素抵抗的首要原因，建议通过控制热量摄入、调整膳食结构、增加有氧运动实现体重控制，改善胰岛素抵抗，减少胰岛素用量。在降糖药物的选择上，建议选择既能减重又具有心肾保护作用的降糖药物。

4.提倡个体化治疗。根据每位患者的具体病情和特征（年龄、胖瘦、胰岛功能状况、治疗依从性等），因人而异制定治疗方案。

回到病例

检查结果显示，王先生胰岛功能尚可，糖尿病自身抗体阴性。考虑患者主要是由于胰岛素抵抗导致机体对胰岛素不敏感，使得胰岛素用量越来越大而血糖却控制欠佳。针对患者具体情况，重新调整治疗方案：

1将“三短一长”胰岛素治疗策略改为每天睡前注射一次长效胰岛素；

2.白天使用口服降糖药（SGLT-2i、α-糖苷酶抑制剂等）；

3.每周注射一次司美格鲁肽。

经过这样一番调整，两周后王先生血糖得到了良好控制，出院时空腹血糖降至6～7mmol/L，全天胰岛素用量降至20单位，较入院时大幅度减少，体重也比入院时降低了3公斤。