糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。

   糖尿病性肾病是糖尿病病人最重要的致死病因之一。糖尿病病人可以并发任何一种肾脏疾病，另外糖尿病病人还有一种特殊性的病变，为糖尿病性肾小球硬化症。这种病变可能在得糖尿病不久时已存在，但在初期没有什么表现。症状要在得病10年以后才表现出来，最初是尿里有蛋白，可伴有白细胞及管型。随着病情加重，肾功能减退。

在病的后期，尿中蛋白逐渐增多，每日可丢失蛋白质3-4克或更多，引起浮肿，并有尿毒症。蛋白尿是肾脏受损的标志，出现蛋白尿，就意味着肾脏受损。

什么是蛋白尿

肾脏如同人体的“筛子”，或者说是滤过器。人体的血液每天都要流经肾脏，因为肾脏滤过膜的作用，小分子的代谢废物肌酐、尿素和尿酸等被滤过后排出体外，而各种细胞及大分子物质蛋白质、脂肪等则不能被滤过而保留在血压中。

各种原因导致的肾脏滤过膜受损，滤孔增大，一些大分子的物质也被漏出，血液中的蛋白质漏到尿中就形成蛋白尿。蛋白尿是肾脏早期而且明确受损伤的标志。一般来说，蛋白尿越多，肾脏受损越严重。

蛋白尿的检测方法

蛋白尿的检测方法有：

定性检查：也就是我们常说的尿常规检查，简便易操作，可以区别有（+）或者没有（-），也可以用1+~4+来大致反映量的变化，但量不准确，而且容易出现假阳性，一般做普查或者筛查用。

尿蛋白定量：收集24小时的尿液，测24小时的尿蛋白排泄量。优点是能够量化，是判断蛋白尿和分级的金标准。缺点是操作比较麻烦，小量的蛋白尿可能测不出来。

尿蛋白肌酐比值：随机留取尿液，同时测尿中蛋白质含量和尿中肌酐含量，然后进行比值。操作简便，而且能量化，敏感性较高，尿中有少量的蛋白就能检测到。是目前推广的尿蛋白检测方法，建议糖尿病和高血压患者要定期检测，能早期发现糖尿病肾病和高血压性肾脏病。

糖尿病人肾病要区分

肾脏的肾小球由微血管组成，长期高血糖导致微血管损伤，肾小球滤过膜受损，血中的蛋白就从滤过膜漏出。早期滤过膜损伤较强，只有微量蛋白漏出，随着损伤的加重，大量的蛋白也会漏出来。

其他的肾脏病，比如慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等，也会导致肾小球滤过膜损伤，也会出现大量蛋白尿。

所以，糖尿病人出现大量蛋白尿，可能是由糖尿病引起，称糖尿病肾病，也可能是非糖尿病肾病。不同的原因，治疗方法是不同的，所以一定认真鉴别。

糖尿病人肾病如何诊断

根据2007年KDOQI糖尿病肾脏临床诊断建议，以下情况应诊断为糖尿病肾脏病。

➤糖尿病存在大量白蛋白尿；

➤或糖尿病人存在微量白蛋白尿，但具备下列情况者：

（1）存在糖尿病视网膜病变；

（2）1型糖尿病病程超过10年。

根据2012年KDOQI修订版糖尿病肾脏疾病临床诊断建议，糖尿病人出现以下情况应考虑到可能系非糖尿病原因所致：

➤无糖尿病视网膜病变；

➤肾小球滤过率过慢或过快下降；

➤蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；

➤顽固性高血压；

➤肾沉渣活动表现；

➤存在其他系统性疾病的症状或体征；

➤ACEI（普利类降压药）或ARB（沙坦类降压药）开始治疗后2~3个月内肾小球滤过率下降超过30%。 

糖尿病人出现蛋白尿，是糖尿病肾病，还是非糖尿病肾病，还是糖尿病肾病与非糖尿病肾病共存，最明确的鉴别手段是肾穿肾组织病理学检查。

出现下列情况任何一条，都应该尽早肾穿明确诊断。

➤糖尿病病史不足5年；

➤先有肾损害（蛋白尿），后有糖尿病，或糖尿病与肾损害同时出现；

➤肾性血尿；

➤有肾损害，但没有糖尿病视网膜病变；

➤发病之初即表现大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/L）。

如果糖尿病患者出现了蛋白尿，但是没有糖尿病视网膜病变，而且又无法肾穿确诊的话，可以诊断为糖尿病合并慢性肾脏病。

预防方法

1.要控制好血压：由于高血压是使糖尿病肾病加重的一个非常重要的因素，所以糖尿病患者应该保持清淡的饮食。伴有高血压的糖尿病患者必须应用降压药进行治疗，以使血压维持在正常的水平。

2.要控制好血糖：研究表明，无论是1型糖尿病患者还是2型糖尿病患者，其血糖控制的水平对糖尿病肾病和糖尿病眼底病变的发生和发展都有着极其重要的影响。良好地控制血糖可以使1型糖尿病患者并发糖尿病肾病的几率下降一半，可以使2型糖尿病患者并发糖尿病肾病的几率降低1/3。糖尿病患者的病情若发展到了早期肾病阶段，最好应用胰岛素进行治疗。

3.要避免发生泌尿系感染：反复发作的泌尿系感染可能会加速糖尿病肾病患者病情的进展，所以，糖尿病患者要尽量避免发生泌尿系感染。

4.要注意蛋白质的摄入量：早期的糖尿病肾病患者每天都会从尿中丢失大量的蛋白质，所以必须适量地补充蛋白质，特别是应补充优质的动物蛋白质。但到了糖尿病肾病的晚期，该病患者若还是大量地摄入蛋白质就会使血液中蛋白质的代谢产物升高，这会给患者带来极大的危害。所以，晚期糖尿病肾病患者必须适当地限制蛋白质的摄入量，特别是要限制质量较低的植物蛋白质的摄入量。

5.可进行中医药治疗：临床实践证明，用中医中药治疗肾脏病往往会取得不错的疗效。糖尿病肾病患者可在专科医生的指导下接受中医药治疗。

6.定期监测、及时发现微量蛋白尿是早期诊断和逆转DN的重要标志。

7.坚持呼吸空气负离子。

饮食方面

低盐 一般应在2～3g/天。但发生呕吐、腹泻时不应过分限制，甚至还需适当增加。

低脂 应食用富含Ω-3及单不饱和脂肪酸的食品，有利于减缓肾病进程，减少心脑血管疾病的发生危险。有条件者可每周食用3次鲑鱼、鲱鱼等深海鱼。

糖尿病肾病低嘌呤 患者应禁食高嘌呤食物，如浓肉汤、动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、虾等。血尿酸接近正常者，可选择瘦肉、鱼、禽类，但需弃汤食用。血尿酸很高的患者可用蛋、奶、动物血等作为优质蛋白的来源。

少量优质蛋白 低蛋白饮食可减缓肾功能下降的进程和（或）降低蛋白尿。低蛋白饮食还可以减少高磷血症、代谢性酸中毒、高钾血症和其他电解质紊乱的发生。对使用a-酮酸制剂的患者，原则上每日总蛋白的摄入量应小于40g。所谓蛋白质是指肉、蛋、奶等动物性蛋白。

补充硒 糖尿病作为一种慢性疾病，其治疗的过程是长久而又繁杂的。并且，根据病人机体采取不同的治疗方式，同时进行适量微量元素的摄入，特别是硒的摄入，为糖尿病人带来极大的福音。

糖尿病饮食两注意

1.控制总能量。碳水化合物对蛋白质有保护作用。主食应部分或全部采用麦淀粉、玉米淀粉、红薯淀粉、藕粉、荸荠粉、菱角粉、粉条、粉皮、去面筋的凉皮等代替。

2.适当限钾。注意补充含维生素B、C丰富的食物。饮水量一般为昨日尿量加500ml。 

糖尿病人出现蛋白尿的治疗措施

1.饮食控制，改善生活方式

除了众所周知的糖尿病饮食外，还要严格控制盐的摄入，减少高嘌呤食物和高脂食物的摄入，减肥、适度运动、戒烟限酒等。

2.针对病因治疗

如果确诊为非糖尿病肾病比如IgA肾病、慢性肾病等，根据病理结果，可能要选择激素或者同时联合免疫抑制剂治疗。激素可导致血糖明显升高，加重糖尿病，所以在激素治疗等同时，应该强化降糖治疗。

如果就是单纯的糖尿病肾病，那就要严格控制血糖。控制血糖是避免糖尿病肾病加重的最有效措施之一，应将糖化血红蛋白控制在7%以下，老年人或者出现了肾衰竭，糖化血红蛋白的控制目标可放宽到7%～9%。即使糖尿病人出现了蛋白尿，只要肾小球滤过率＞45ml/min，使用二甲双胍也是安全的，推荐首选二甲双胍治疗。胰岛素、格列奈类降糖药（瑞格列奈、那格列奈片）、α糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）、利格列汀等对肾脏也是非常安全的，可选择使用。

3、严格控制其他危险因素

糖尿病如果合并高血压、高血脂及高尿酸，对心、脑、肾等重要脏器的损害作用将数倍放大，所以，糖尿病人不但要严格的控制血糖、血压，还有严格的控制血脂和血尿酸。

糖尿病人每年至少检查一次血脂，重点监测低密度脂蛋白，并将其控制在2.6mmol/L以下，如果合并冠心病，则更严格控制在1.8mmol/L以下。推荐口服他汀类降脂药，长期使用。

糖尿病人应将血尿酸控制在360μmol/L以下，推荐使用非布司他、苯溴马隆等降尿酸药

4.优势药品

沙坦类或者普利类降压药：这两类药物的作用基本相同，都是降压、降尿蛋白和延缓肾损害，所以说糖尿病肾病及糖尿病合并慢性肾脏病的首选治疗药物和主力用药。但二者不能合用，只能选其一。

糖尿病人的血压控制目标是130/80mmHg以下，如果血压不达标，可以联合使用地平类降压药以及利尿剂等。

蛋白尿的控制控制目标是尿蛋白定量0.3g/24h以下，但几乎很难做到，争取越低越好。为了降尿蛋白，沙坦类或者普利类降压药可以用到2～4倍的剂量。

糖尿病合并大量蛋白尿患者使用沙坦类或者普利类降压药，总的来说是安全的。个别患者可能出现血钾升高或者血肌酐升高，所以使用早期应该密切观察这两个指标。

列净类降糖药（SGLT2抑制剂）：这是一类降糖药，但与其他类降糖药相比有巨大的优势，所以单独讲述。目前在中国上市的有三种，卡格列净、恩格列净和达格列净。

这类药主要作用于近端肾小管细胞，抑制肾小管细胞对糖和钠的回吸收，促进糖和钠的排泄，以此来降血糖。降糖作用好，同时还有明显的减重作用以及轻度降压作用。

多中心、大样本、随机对照研究发现，该类药物还有降尿蛋白和明显的肾脏保护作用。所以，美国、欧盟的糖尿病指南已经明确建议糖尿病合并肾脏病患者应首选这一类药物治疗。

沙坦类或者普利类降压药+列净类降糖药对糖尿病合并蛋白尿患者的心、肾两大器官都构成双重保护作用，联合使用起到“双保险”作用，应是未来糖尿病合并蛋白尿患者的主要治疗措施。