侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis,IPA）是曲霉感染引起的一类威胁生命的感染性疾病，病理下表现为无显著组织反应的实质坏死，内含大量曲霉菌丝。本文总结了IPA的临床表现和诊疗要点，以飨读者。

高危人群及危险因素

➢IPA通常发生于免疫功能严重低下的患者，中性粒细胞缺乏10天以上、血液系统肿瘤、造血干细胞移植、长期大量使用皮质类固醇激素、接受B细胞或T细胞免疫抑制剂治疗、慢性肉芽肿病、STAT3缺乏、急性移植物抗宿主病等均为IPA的易患因素。

➢慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、实体器官肿瘤、获得性免疫缺陷、实体器官移植术后、糖尿病、慢性肾脏病等系统性疾病也被证实为曲霉菌感染的危险因素。

➢其他危险因素还包括住院次数增多、严重烧伤、长期滞留监护室、营养不良、心脏手术后、严重的流感感染等。

➢此外，一些环境因素也是IPA的潜在风险因素，包括建筑工程、地理气候因素、烟草的使用、空气、食物或香料的污染、园艺活动或职业。

临床表现

IPA分为急性侵袭性肺曲霉病(AIPA)或称血管侵袭性(angioinvasive)肺曲霉病、亚急性侵袭性肺曲霉病(subacute invasive pulmonary aspergillosis,SAIA)和气道侵袭性曲霉病(airway-invasive aspergillosis,AIA),各种亚型临床表现有所不同。 

➢AIPA

病情发展快，可以在数日之内发生症状和影像学显著改变。症状通常较严重，发热气急症状多见，早期可出现呼吸衰竭。胸部CT上可表现为结节影或团块影，较大结节周围伴有磨玻璃影，称为晕轮征。近胸膜处有楔形实变影，肺泡实变影。器官移植等人群CT也可表现为反晕轮征、空洞、空气新月征或磨玻璃样改变等。

➢SAIA

患者临床和影像学表现在数周时间内发生显著变化，可与肺炎或肺结核表现类似，临床症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、气急和呼吸困难等。胸部CT表现为多发结节影、浸润影或实变影，空洞性病变较常见，可伴有胸腔积液，但晕轮征和新月体征少见。 

➢AIA

临床表现为急性或慢性过程，常见临床表现包括发热、咳嗽、气急、不明原因的喘鸣等，有时患者咳出支气管塑型的痰栓，痰栓中见曲霉菌丝。影像学主要表现为气管或支气管壁增厚、小叶中心性结节、树芽征、沿气道分布的不均匀实变影或支气管肺炎的表现。

诊断

IPA的诊断需要结合宿主因素、临床特征和影像学表现，微生物学证据和病理学证据4个方面进行综合判定，分为确诊、临床诊断和拟诊三个级别。宿主因素指患者具有相关曲霉感染危险因素。临床特征包括临床表现为不明原因的发热和下呼吸道感染的症状，经充分的广谱抗生素治疗无好转。影像学方面推荐胸部CT检测。微生物学证据包括直接培养及镜检、抗原抗体检测、核酸检测等。如果具备无菌性标本（组织或细胞）通过培养或直接镜检发现曲霉菌丝，则可以达到确诊。仅有临床特征及影像学表现，但缺乏微生物学证据时，判定为拟诊。

治疗

IPA的经验性治疗可选择有抗曲霉活性的新型三唑类药物、多烯类药物或棘白菌素类药物。临床诊断或确诊IPA人群的药物治疗首选方案为伏立康唑（图1）。不推荐棘白菌素类药物作为一线治疗方案，仅推荐在唑类或多烯类抗真菌药物使用受限的情况下使用。粒细胞缺乏症、血液系统恶性肿瘤和肺移植术后等人群在严重免疫缺陷状态下可预防性抗真菌治疗，首选推荐泊沙康唑，其次是伏立康唑等。

图1 IDSA、ECIL和ESCMID对IPA的治疗推荐。（IDSA,美国传染病学会；ECIL,欧洲白血病感染会议；ESMID,欧洲临床微生物学和传染病学会） 

参考文献

1. Ledoux MP, Herbrecht R. Invasive Pulmonary Aspergillosis. J Fungi (Basel). 2023 Jan 17;9(2):131.

2. 肖云露,江涛.侵袭性肺曲霉病的防治[J].医学信息,2021,34(06):43-46.

3. 陈荣昌,钟南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022年.