一个慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的患者住院了，我们往往要全身应用糖皮质激素治疗。无数研究表明，AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能和氧合，降低早期反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。

   好处很多，但同时也会有诸多不良反应，各种临床试验中报道的不良反应就包括癫痫发作、失眠、体重增加、焦虑、高血糖、抑郁状态等等。

全身应用糖皮质激素，剂量大了、疗程足了就容易有不良反应，剂量、疗程不足又担心疗效不佳，到底糖皮质激素的剂量、疗程多少合适？有没有明确的说法？虽然临床病人有个体差异，但我们心中应该有一杆称，到底用多大量、用多久激素，应该心中有数。

一、先来看看GOLD倡议推荐的变迁

   可以看到，在2013年以前，GOLD倡议是推荐泼尼松龙30-40mg每天，疗程7-10天10-14天的，这个疗程偏长。而在2013年之后，疗程就发生了显著变化，这得益于2013年发表在JAMA上的一篇研究（the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013），该研究表明糖皮质激素治疗5天的效果不亚于14天，而且住院时间还缩短了，这简直是炸弹级别的研究。所以，从那以后（2014年开始），GOLD倡议就推荐短程疗法了，因为该研究所用的激素是泼尼松，所以倡议也推荐使用泼尼松40mg/天，疗程是5天。刚开始时相关研究并不多，所以2014-2016年的倡议还加了一句“没有足够的证据表明糖皮质激素使用疗程多少为好”，而从2017年开始，这句话就删掉了，直接推荐“泼尼松40mg/天，疗程5天”，干净利落。这是因为越来越多的研究支持短疗程激素方案。看完GOLD倡议的变化，我们再来看看我们自己的专家共识。

二、国内AECOPD专家共识关于激素方案的变化

   不可否认，我们以前的临床研究不多，质量也不高，很多东西都是照搬发达国家的。所以，我们的专家共识是这样的：

   2014年AECOPD诊治中国专家共识：目前AECOPD糖皮质激素的最佳疗程还没明确，现推荐使用泼尼松30-40mg/天，疗程10-14天。

   2017年AECOPD诊治中国专家共识：世界各地学术团队在论述AECOPD治疗方案时，推荐应用的糖皮质激素剂量和疗程存在一定的差异。我们推荐泼尼松30-40mg/天，疗程9-14天。

   2018年慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南：泼尼松30-40mg，疗程5-7天。或者雾化ICS。

   总的来说，我们自己的观点也是顺从短疗程方案的，最新的是2018年的基层指南，就基本接受了GOLD倡议的观点，泼尼松30-40mg，疗程5-7天（GOLD倡议是5天）。很多同行可能不习惯看指南，习惯看教科书，好吧，我们也来看看我们权威的《内科学》教材是如何描述这个过程的。

三、我们看看权威的《内科学》教材怎么说的

   从第6版教材（2004年出版）开始，一直到最新的第9版教材（2018年出版），《内科学》一直都是推荐AECOPD患者口服泼尼松龙30-40mg/天，连续用5-7天。可谓是“他强任他强，清风拂山岗”，作为我们医务人员最权威的教材，内科学始终没变。这点很让我好奇，为什么两者不一致，有兴趣的同行可以挖一挖。不管怎么说，现在普遍的观念应该是短疗程方案了。也就是说，面对一个AECOPD的患者时，我们首选就是泼尼松30-40mg/天，连续用5天。至于个体差异问题，那就临床问题具体分析吧。另外，不知道大家留意到了没有，指南教材一会推荐泼尼松龙，一会推荐泼尼松，两者有何区别呢？

四、糖皮质激素药物的相对效价和等效剂量

   给大家看一张表：

   从上图可以看到，泼尼松、泼尼松龙的抗炎作用是几乎相等的，40mg泼尼松抗炎作用与40mg泼尼松龙是一样的，但差别在哪呢？差别在于口服泼尼松后，需经泼尼松代谢活化为泼尼松龙才有效，所以肝功能不全的人不适合用泼尼松，应该用泼尼松龙。