COVID-19改变卒中诊疗体系，临床实践面临新挑战

1. COVID-19导致患者入院率下降；

2. 院内延误时间延长；

3. 推荐新冠期间进行远程医疗；

4. COVID-19患者卒中的患病率（1600/10万）高于普通人群（1100-1200/10万）；

5. COVID-19患者罹患卒中后的预后更差。

近三十年，卒中一直保持在全球疾病负担病因前列

2020年10月，2019全球疾病负担组（Global Burden of Diseases，GBD）公布了1990-2019年全球204个国家和地区，369种疾病负担的调查结果。结果显示，30年间，卒中的疾病负担从1990年的第5位上升至2019年的第3位。从年龄分布来看，过去30年间，50-74岁及75岁以上人群中，卒中的疾病负担一直保持全球第2位，这提示卒中负担主要来自于中老年患者。 

中低收入国家卒中干预体系面临的挑战和机会

2020年Lancet杂志发表了两篇重磅评论文章，分别总结了高收入国家卒中干预体系的理想化状态和中低收入国家卒中干预体系面临的挑战和机会。发达国家的卒中急救流程改良基于8个关键节点，而发展中国家关于以上8个节点的研究证据少之又少。因此需要更多的在发展中国家医疗背景下卒中急救流程的研究证据。

中国卒中终生发病风险居全球首位

2020年7月，澳大利亚学者利用2016 GBD及其他开放数据库的数据，创建了一个可反映终生卒中风险的交互式地图，地图颜色的深浅反映风险的大小。数据显示25岁以后全球终生卒中风险为24.9%，其中风险最高的是中国（39.3%）。

急性再灌注治疗研究进展

➤多项RCT研究比较直接取栓与桥接治疗，未全部证明直接取栓在疗效方面不弱于桥接治疗，改写指南未来仍需坚实证据。

➤SKIP研究：在急性前循环大血管闭塞患者中，直接取栓在疗效方面不弱于桥接治疗。

➤DIRECT-MT研究：直接取栓术不劣于取栓术联合治疗。

➤MR CLEAN-NO IV研究：结果显示直接取栓组与桥接组非劣不成立，两组无显著性差异。

➤2021年杂志的一项Meta分析显示：与直接取栓组相比，桥接治疗有更好的临床预后，更低死亡率和更高再通率，且不增加出血并发症。

➤AHA/ASA的当前建议在4.5小时内先进行静脉溶栓，然后在适当的情况下进行机械取栓。目前通常推荐使用阿替普酶治疗。此后如果患者符合条件，则患者也将接受血管内治疗。但是不要跳过这一初始步骤，因为有时血管内治疗因为种种原因而延迟或无法开展。

➤对于醒后卒中的急性患者，如果距最后正常时间远超4.5h，MRI显示DWI-FLAIR不匹配，且不适合或未计划进行机械取栓，指南推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。（证据等级：高++++，推荐水平：强↑↑）

➤对于醒后卒中，如果从睡眠中点开始的9小时内CT或MRI显示核心/灌注不匹配，在睡眠中点9小时内，且不适合或未计划进行机械取栓的患者，指南推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。（证据等级：中等+++，推荐水平：强↑↑）

总结

➤流行病学和疾病负担：中国仍是重灾区，我国卒中防治工作任重道远。

➤直接取栓 VS 桥接治疗临床试验层出不穷，但直接取栓是否改写指南，未来仍需坚实证据。

➤桥接治疗替奈普酶最佳剂量现已基本确定为0.25mg/kg。

➤影像指导发病时间不明卒中溶栓治疗，组织窗而不是时间窗。

➤STAIR三项突破性假设，神经保护曙光初现。

➤非致残缺血性脑血管病治疗新方案联合阿司匹林。

➤AI融入卒中临床实践：新时代的证据。