综述目的
关于玻璃体切割术前应用抗血管内皮生长因子(VEGF)药物目前仍存在争议,有研究者认为玻璃体切割术前玻璃体腔注射抗VEGF药物能够减少增生型糖尿病性视网膜病变(PDR)患者术中出血、降低手术难度。
综述方法
对近期与玻璃体切割术前行眼内注射抗VEGF药物相关的文献进行检索与回顾,总结术中和术后与临床效果相关参数的变化情况。
最新进展
对最新的13项临床研究进行了深入分析,比较了术前抗VEGF治疗联合玻璃体切割术与单纯行玻璃体切割术的效果,术中指标变化结果显示,术中出血、眼内电凝使用频率、医源性视网膜裂孔、平均手术时间均显著减少,术后最佳矫正视力(BCVA)显著提高,玻璃体出血复发率、玻璃体积血吸收时间及其他并发症明显减少。
总结
术前眼内注射抗VEGF药物辅助玻璃体切割术治疗复杂PDR能够降低手术难度、提高患者术后视力,并减少手术中、术后并发症。
【关键词】抗血管内皮生长因子治疗;增生型糖尿病性视网膜病变;辅助玻璃体切割术;并发症
引言
玻璃体积血、视网膜前纤维增殖膜及牵拉性视网膜脱离(tractional retinal detachment,TRD)是引起增生型糖尿病性视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)严重视力损伤的主要原因。玻璃体切割术是清除玻璃体积血、视网膜前增殖膜及解除视网膜牵拉的主要方法。术中出血及医源性视网膜裂孔是剥除视网膜前膜时的常见并发症。部分严重PDR患者玻璃体出血量大,手术中视野差,导致手术风险及手术后并发症的发生率增加。此外,视网膜新生血管的管壁结构不完整,因此极易导致再次出血,长期缺血、缺氧可能引发新生血管性青光眼(NVG),造成视力的不可逆损伤[2]。研究证实PDR患眼内血管内皮生长因子(VEGF)水平显著升高,玻璃体腔注射抗VEGF药物[VEGF单克隆抗体:雷珠单抗(Ranibizumab)、贝伐单抗(Bevacizumab),以及VEGF受体竞争性拮抗剂:康柏西普(Conbercept)、阿柏西普(Aflibercept)能使PDR患眼的新生血管回退,减少视网膜新生血管渗漏,还可以降低患者黄斑中心凹视网膜厚度(CRT),并提高最佳矫正视力(BCVA)。然而,在单纯应用抗VEGF治疗PDR后,患者的纤维血管膜有增长趋势,甚至会发生TRD和玻璃体出血(vitreous
hemorrhage,VH)等严重并发症。研究者认为TRD发生的主要原因为:抗VEGF治疗后新生血管快速消退使纤维化进一步加重。VEGF水平突然下降还会引起后部玻璃体收缩。为了观察将上述两种治疗方法相结合的疗效,以及探索如何选择时间窗,才能弥补各自的不足,充分利用两者的优势,我们对现有相关临床研究进行了综述。
术前玻璃体腔注射抗VEGF药物后行玻璃体切割术的临床疗效
关于术前应用抗VEGF药物目前仍存在争议,有研究者认为抗VEGF治疗可能造成TRD加重,而部分其他研究者认为术前应用抗VEGF治疗并不影响PDR患者术后的最终视力,还有一部分研究者认为术前玻璃体腔注射抗VEGF药物能够减少PDR玻璃体切割术中出血,降低手术难度。为明确术前应用抗VEGF药物的效果,对近年的相关临床研究进行了分析。
Riberio等对PDR玻璃体切割术前玻璃体腔注射雷珠单抗0.5 mg组与阴性对照组进行研究,其余12项研究均为基于术前玻璃体腔注射贝伐单抗(IVB)的研究,目前尚无基于康柏西普及阿柏西普等抗VEGF药物的相关研究。贝伐单抗的用量有1 mg、1.25 mg[、1.5 mg及2.5 mg4类,术前IVB距玻璃体切割术的时间间隔为1~30 d。
术前评估项目主要包括患者年龄,性别,全身疾病患病情况[糖尿病及其类型、患病时长、糖化血红蛋白(HbA1c)水平、高血压、肾功能、凝血功能及吸烟情况],眼部疾病状况(术前BCVA、眼压),晶体状况(有晶体眼、人工晶体眼),PDR严重程度,玻璃体出血严重程度,视网膜脱离类型及其严重程度,并发症发生情况[虹膜新生血管(INV)及NVG],术前全视网膜光凝(PRP)情况。
目前相关研究术中评估标准主要包括术中出血率,眼内电凝频率,剥膜难易程度,视网膜脱离复位难易程度(自动复位或空气填充、惰性气体填充及硅油填充),以及医源性视网膜脱离发生率和平均手术耗时。
术后评估标准包括BCVA,玻璃体出血复发率(早期<4周、晚期>4周),玻璃体出血严重程度,玻璃体积血吸收耗时,早晚期眼压升高(>25
mm Hg,1 mm Hg=0.133
kPa),并发症(NVG及INV等),最终视网膜脱离发生率,再次手术率。
术中出血
7项研究分析了术前玻璃体腔注射抗VEGF药物联合玻璃体切割术治疗复杂PDR对术中出血的影响,这几项研究通过不同的评估标准评定出血严重程度,但研究结果均显示术前玻璃体腔注射抗VEGF药物组患者玻璃体切割术中出血发生率明显低于单纯行玻璃体切割术组。
术中电凝使用频率
2项研究分析了术前玻璃体腔注射抗VEGF药物联合玻璃体切割术治疗复杂PDR对术中电凝使用频率的影响,结果显示与对照组相比,玻璃体腔注射抗VEGF药物组电凝使用频率明显降低。
手术耗时
5项研究结果显示,术前玻璃体腔注射抗VEGF药物联合玻璃体切割术治疗复杂PDR能明显缩短手术耗,部分研究显示手术耗时具有年龄相关性,对于<40岁的患者而言,玻璃体腔注射抗VEGF药物可使手术耗时明显减少,而对于>40岁的患者而言,无明显差异。
剥膜难易程度
Oshima等报告,在剥膜时,联合玻璃体腔注射抗VEGF药物组比单纯行玻璃体切割术组需使用膜剪的几率低,仅用膜镊即可剥除纤维增殖膜。
视网膜复位难易程度
Oshima等报告,联合玻璃体腔注射抗VEGF药物组视网膜自行复位率(28/33)明显高于单纯行玻璃体切割术组(0),无需填充物顶压。Di Lauro等[14]发现玻璃体腔注射抗VEGF药物组需硅油填充手术的比例显著低于对照组。然而,其他相关报告指出两组间无明显差异。
医源性视网膜裂孔
3项研究分析了术中医源性视网膜裂孔的发生率,3项研究结果均显示玻璃体切割术联合玻璃体腔注射抗VEGF药物组发生医源性裂孔的几率显著低于单纯行玻璃体切割术组。