眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种动性或位置性错觉，分为中枢性与周围性眩晕。恶性眩晕属于中枢性眩晕，是由后循环缺血导致，椎-基底动脉狭窄或闭塞导致的小脑、脑干缺血甚至梗死导致；恶性眩晕发病率不高，但病情紧急危重，早期容易误诊、漏诊，预后差。因此，如何早期识别恶性眩晕起病脑卒中至关重要。今天教大家如何快速通过眼部检查识别恶性眩晕。

动态视敏度（DVA）检查

患者在头动的同时读出正常视力表的能力。检查者用手以2Hz的频率水平或垂直摇动患者的头来观察动态视敏度，同时患者读视敏度表，如果视力比静止时下降两行，则疑有前庭-眼动反射功能减退。

眼位检查

➤9个方位的眼位检查：检查时，可以用一个小物体或者小手电筒，确定患者注视这个目标物，应用小手电筒的优势在于可以观察到对光反射，也可以很容易观察眼位。可能出现以下几个方面的异常：（1）斜视、眼偏斜、周期的眼球运动异常及自发眼震；（2）凝视诱发眼震（凝视固定能力障碍）；（3）单眼或双眼眼位不正（如眼肌麻痹、进行性核上性眼肌麻痹）。

➤眼偏斜反应：眼偏斜反应（OTR）包括眼扭转（OT）、眼偏斜（SD）、头歪斜（HT）3个特征。有时候还包括主观垂直视觉（SVV）偏斜可作为OTR的第4个指征。检查时，要求患者双眼直视前方，可以观察到患者头位姿势和眼位的异常（头歪斜、眼偏斜），头歪斜通常偏向眼低位一侧。眼扭转通常是眼低位侧出现的眼球外旋，通常眼底拍片检查进行确定。

➤眼侧倾：眼侧倾常提示橄榄-小脑通路受损。让患者闭上眼睛，然后迅速睁开，观察是否存在异常眼球移动或偏斜及移动的方向。如，患者睁眼时眼球由右外侧回到中间位，则提示患者在闭目时存在眼侧倾为右侧位（+），患者可能为右侧（同侧）延髓背外侧或左侧（对侧）小脑受损。

眼震检查

➤自发性眼震：自发性眼震提示前庭路静态张力不平衡或中枢性张力不平衡。正确地评估自发眼震的方向和强度在眩晕定位诊断中具有很重要的意义。单侧周围前庭通路传入受损，眼震水平成分通常朝向健侧，朝向快相侧眼震更强，朝向慢相侧注视时眼震减弱，符合Alexander定律，但是眼震方向不改变，通常可被固视抑制。中枢性自发眼震形势多种多样，通常不能被固定抑制。

➤诱发眼震：凝视诱发眼震（GEN）指的是当患者偏心注视某个位置时出现的眼震，即凝视不同方向时眼震方向可发生改变，一般不符合Alexander定律。GEN是急性前庭综合征（AVS）患者中支持中枢性AVS最敏感的标志之一。凝视眼震出现与神经整合中枢受损关系密切。

➤其他类型的中枢性眼震：包括垂直眼震（上跳、下跳眼震）、摆动眼震、跷跷板眼震、错位眼震等。

➤摇头诱发眼震（HSN）：摇头眼震检查是评价患者双侧前庭功能的对称性及中枢速度储存机制的完整性。HSN检查可以是被动的也可以主动（即检查者进行被动摇头或患者自己主动摇头），患者头前倾接近30°，使水平半规管在刺激平面，然后在水平方向上以2Hz的频率摇动15s，振幅接近20°。摇头停止后，嘱患者立刻睁大眼睛直视前方，观察有无眼震发生。 

➤其他少见的诱发眼震检查：屏气诱发眼震（Valsalva手法）、过度换气诱发眼震、强声诱发眼震（Tullio试验）、压力诱发眼震、振动诱发眼震

眼动检查

➤平滑跟踪：平滑跟踪是指医师通过移动自己的手指、笔、灯等作为视靶，诱发患者的慢速眼球运动。先水平后垂直方向移动，患者头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。如果不能跟上靶点的移动就会出现快速的矫正（追赶或者回跳），表现为平滑跟踪的增益（眼球运动的速率和固视目标运动的速率）太低或者太高。平滑跟踪涉及许多神经结构（视皮质、脑桥背外侧核团、小脑绒球、前庭内侧核、展神经核、动眼神经核），注意，高龄、药物及患者的配合程度也会对平滑跟踪有影响。小脑绒球/副绒球损伤（脊髓小脑共济失调，药物中毒如抗癫痫药，苯二氮类，酒精滥用）通常各个方向上都出现扫视性平滑跟踪异常。如平滑跟踪向左侧扫视异常，提示左侧小脑绒球/副绒球损伤。平滑跟踪双侧显著不对称提示单侧跟踪通路的损伤，有助于诊断AVS中的中枢病变。注意，在前庭外周病变急性期，由于存在自发眼震，患者的自发眼震方向会影响平滑跟踪曲线。

➤扫视：扫视是视觉目标诱发的快速眼球运动，要求患者的眼睛在水平或者垂直方向2个物体间来回移动。通常在大约20°位置的两个视靶（医师自己的手指、笔、灯等）之间，检查患者快速眼球运动情况，例如要求患者先注视医师的鼻子，在头不能动的情况下，然后再快速到医师的手指视靶，手指可位于上下左右各不同方向20°位置。

注意观察扫视的速率、准确度和共轭性：

➤正常人能够通过单的快速移动快速捕捉到靶点或者可出现很小的纠正性扫视；

➤若出现各个方位慢扫视运动，提示神经变性疾病或者中毒（抗癫痫药物、苯二氮类）；

➤孤立性慢性扫视提示脑干病变（缺血、出血、肿瘤）；

➤孤立性垂直慢相扫视提示中脑损伤（缺血、变性病），常涉及内侧纵束头端，尤其进行性核上性眼肌麻痹；

➤小脑下脚损伤常出现对侧欠冲，小脑上脚损伤及Wallenberg综合征患者常出现病变同侧的过小脑蚓部损伤亦常出现过冲；

➤若出现眼肌内收迟缓，提示同侧内侧纵束损伤，见于核间性眼肌麻痹；

➤反应迟缓大部分是由于幕上皮质功能障碍，可能与额叶或额顶叶眼动中枢失用有关。

扫视的速率可以用视频眼震电图量化，可以检测到轻到中度的扫视迟缓，周围前庭系统损伤一般不会影响扫视。

参考文献：

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