由中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会主办，西安交通大学第一附属医院和华中科技大学同济医学院附属协和医院共同承办的中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会2022年学术年会于2022年6月17日-2022年6月19日，以线上线下相结合的学术会议交流形式召开。在本次大会上，来自首都医科大学附属北京天坛医院的赵性泉教授就“头晕/眩晕基层医生指南诊断流程”主题进行了精彩的主题报告。
急诊室常见的头晕/眩晕
➤流行病学
➤头晕/眩晕是就诊患者的最常见主诉之一，约占所有就诊的4%，其中约25%首诊于急诊。
➤>15%急诊头晕患者致病病因需要紧急处理。
➤大约有3%~5%的患者眩晕背后的病因为卒中，约20%椎基底动脉卒中仅表现为独立性眩晕。
➤1/6到1/3的病人在最初就诊时被错误地诊断为周围前庭病变。
➤急诊头晕/眩晕患者的诊断误区
1.过分强调对症状（头晕/眩晕/不平衡感/晕厥前状态等）的区别以诊断病因，很多病人多种症状合并出现。
2.过度重视/忽视血管性危险因素。
3.忽略年轻患者卒中风险可能。
4.对前庭相关的床旁查体（特别是不同眼动表现的意义）不熟悉。
5.HIT/HINT等床旁检查阳性表明外周性病变可能性大，但阴性并不代表一定是中枢性病变，亦可能是低血压、药物性等其他因素引起。
6.CT/MR阴性即排除卒中：
➤CT显示后颅窝病变的敏感性很低，前瞻性研究显示敏感性<16%。
➤MRI-DWI在<24-48h漏诊约15%-20%的急性后循环梗死，当病灶直径<1cm时，漏诊率约50%。
➤急诊室里常见哪些眩晕疾病患者？
国际前庭疾病分类的四层框架
➤急诊室常见头晕/眩晕相关概念及定义
➤急性前庭综合征（AVS）
➤以急性起病，持续性眩晕头晕或不稳为主要症状，持续数天至数周，通常有进行性前庭系统功能障碍的临床综合征，具有单时相持续一定时间的特点。
➤常见病因以前庭外周疾病为主。
➤发作性前庭综合征（EVS）
➤以短暂发作的眩晕、头晕、站立不稳为主要症状综合征，持续几秒到数小时，偶有数天，通常包括一些暂时的、短暂的前庭系统功能障碍 （如恶心、眼震、跌倒发作）。
➤特点：发作性，多次反复发作（诱发性or自发性）。
➤不同类别导致头晕/眩晕的常见疾病
➤周围性：BBPV、梅尼埃病、急性中耳炎、伴眩晕的突发性聋、外淋巴瘘、胆脂瘤、迷路炎（病毒or细菌）、前庭神经（元）炎、耳毒性反应、耳部手术后、外伤。
➤中枢性：后循环缺血、听神经瘤、脑干小脑肿瘤、前庭性偏头痛、颈动脉狭窄、MS、老人性平衡障害、神经心理性头晕、Arnold-Chiari畸形、CNS感染、癫痫。
➤系统性：心律失常、心脏瓣膜病、体位性低血压、中毒（酒精、食物、药物等）、低血糖、自主神经功能障碍、过度换气、惊恐发作。
➤老年人常见的头晕/眩晕疾病鉴别
➤老人性平衡障害
➤前庭功能减退
➤药物性（多种药物）
➤后循环缺血
➤心源性
➤多因素
➤体位性低血压
➤BBPV
➤梅尼埃病
➤急诊室常见头晕/眩晕疾病
➤急性前庭综合征：前庭神经（元）炎、伴眩晕的突发性聋、中耳疾病导致眩晕、后循环梗死。
➤发作性前庭综合征：BBPV（良性阵发性位置性眩晕）、梅尼埃病、前庭性偏头痛、后循环TIA、少见的发作性中枢性眩晕。
熟悉掌握这些疾病的临床特征、诊断标准、鉴别诊断及治疗原则是重点。
➤需要快速重点识别的疾病
➤CNS卒中：脑干/小脑梗死/TIA、脑干/小脑出血
➤CNS感染
➤CNS占位
➤复杂中耳疾病（需手术者）：化脓性中耳炎、慢性中耳炎合并胆脂瘤等
急诊室头晕/眩晕诊断流程
➤急诊头晕/眩晕诊断流程
➤急诊室头晕/眩晕患者的临床诊断思路
➤急诊室病史问诊要点
➤头晕/眩晕疾病的病因诊断中病史问诊至关重要，根据病史可使70%-80%的患者明确诊断方向。
➤针对“晕”的症状问诊应包括：
➤起病形式及发作频率
➤表现形式（晕的性质）
➤持续时间
➤诱发因素
➤伴随症状
➤既往史、用药史及家族史
➤2009年Barnay协会提出与前庭疾病相关4类症状
➤眩晕：旋转感（多与半规管受损有关）及非旋转感（摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动感）；亦包括线样动感、倾倒感。
➤头晕：非眩晕性头晕，强调空间定向受损，但未有虚假或扭曲的感觉。
➤前庭视觉症状：由于前庭病变或视觉-前庭相互作用产生的视觉症状，包括运动的虚假感觉、视景的倾斜及因前庭功能（而非视力）丧失相关的视觉变形（模糊），可表现为振动幻视、视觉延迟、视觉顿斜或运动引发的视物模糊。
➤姿势症状：指发生在直立体位（如站位）时，与维持姿势稳定相关的平衡症状，可表现为不稳感和摔倒感。姿势症状发生在直立体位（坐、站、行），但不包括改变体位时与重力有关的一系列症状（如“站起来“这一动作）。
➤易混淆的症状
➤晕厥前状态：指大脑血液供应普遍下降后出现黑矇、快失去意识知觉、即将晕倒的感觉。晕厥前状态常伴发头昏沉、胸闷、心悸、乏力等症状。
➤头昏：概念相对含糊，常指头重脚轻、身体漂浮、眼花等。与眩晕最主要的区别是患者无自身或外界环境的运动错觉。
➤体格检查（重点查体）
➤一般情况：心率/节律、双侧卧/立血压、颈部血管杂音（颈A/锁骨下A）、神经系统常规查体（意识、颅神经、感觉、肌力、肌张力、共济运动）。
➤眼部检查：视力、视野、眼球位置、眼球运动、眼球震颤、平稳跟踪、扫视运动。
➤头部检查：甩头试验（HTT）、摇头试验、眼偏斜反应、VOR抑制试验、主观垂直视觉。
➤耳部检查：外耳道、鼓膜、粗测听力、音叉检测。
➤步态/平衡检查：步态、直线行走、边走边摇头、Romberg 's征、强化Romberg试验、优势单足站立、前后步态试验、Fukuda原地踏步试验。
➤位置性试验：Dix-Hallpike试验、Roll试验、直悬头试验、转颈试验。
➤急诊室里头晕/眩晕的体格检查鉴别重点
➤小脑体征检查：
➤共济失调
➤步态、坐位躯干稳定性（若无法站立行走）
➤是否有眼震
➤周围性眼震：单向，向患侧注视时加重，有疲劳性
➤中枢性眼震：一般双向，方向改变性，垂直性不同轴
➤HINTS
➤急诊室里的常见头晕/眩晕疾病的查体诊断思路
➤意识、生命体征→肌力、共济运动→HINTS、扫视跟踪试验→粗测听力→位置试验。
➤通过适时选择必要的辅助检查，有助于确定进一步明确外周或中枢性质，病变的侧别（单侧病变、双侧病变）及功能损伤的范围和程度（完全丧失、部分丧失）。
➤床边检查高度怀疑为中枢性疾病的眩晕患者，需进一步行MRI-DIW等检查。
➤发病48-72小时之内的阴性结果不足以否定症状没有缓解且高度可疑的病例。
➤Triage-TiTrATE-Test诊断法
➤危险分层（Triage）：根据主要症状、异常生命体征、意识状态改变或己获得的辅助检查结果，确定可能的明显高风险病因。
➤时间（Time）：根据头晕症状特点，即发作性、急性或慢性归类，缩小鉴别诊断范围。
➤诱因（Triggers）：寻找明确的诱因（如体位性、外伤等），判断可能的机制。
➤床旁检查（Targeted Examination）：根据时间诱因分类后，通过床旁检查进一步鉴别良性/恶性头晕病因，强调眼动检查。
➤辅助检查（Test）：若仍存在无法排除的不确定的高风险病因，选择最合适的实验室或影像检查辅助。
➤基于时间、诱因和目的性检查的诊断思路
➤t-EVs：指诱发的发作性前庭综合征。
➤s-EVs：指自发的发作性前庭综合征。
➤t-AVs：指外伤或中毒导致（即有暴露史）的急性前庭综合征。
➤s-AVS：指自发的急性前庭综合征。
注：此处的“前庭”指前庭样症状（头晕，眩晕，不平衡感，头垂脚轻等），而不是只是前庭系统病变。
➤时间：发作时间、持续时间、进展情况（急性/发作性）。
➤诱因：存在间歇性症状的患者中会引起头晕发作的动作、运动或其他情况。
➤时间规律Timing
➤以秒计算：常见于BPPV、前庭性偏头痛、梅尼埃病晚期、前庭阵发症、外淋巴瘘、上半规管裂综合。
➤数分钟：常见于TIA、前庭性偏头痛、惊恐发作等。
➤数小时：常见于梅尼埃病、前庭性偏头痛、TIA等。
➤数天：常见于前庭神经炎、迷路炎、伴眩晕的突发性聋、前庭性偏头痛、脑血管病或脱髓鞘病等。
➤数月至数年：常见于精神心理性头晕（如PPPD）、双侧前庭病、慢性中毒、中枢神经系统退行性疾病等。
➤急诊室头晕中以时间和诱因为依据的AVS
➤目的性检查（床旁检查）
➤强调病史的重要性（自发性EVS、诱发性EVS）。
➤强调床旁检查的重要性（自发性EVS、诱发性EVS）。
➤头晕的第一重要原则是需要粗略的神经系统查体：颅神经、肌力、小脑和步态（共济运动）测试尤为重要。在后循环卒中患者中，大约30%-60%会有这些发现其中之一。
➤一般神经系统检查正常者，特定的床旁眼动检查是非常有用的。
➤床旁眼动神经检查可以分为静态和动态检查。
➤静态检查：观察反向偏差、眼球运动异常、和眼球震颤的类型的评估。
➤动态检查：通过甩头试验和摇头试验检查前庭眼反射。（HINTS动眼神经检查[甩头试验、眼球震颤评估和反向偏斜测试]）。
➤床旁检查-t-EVS（BBPV为例）
➤步骤一：直立性低血压的大多数患者只有站立或坐骑是有症状。BPPV患者常常是在起来时有症状，但躺回去或在床上翻身时也会有症状。耳石症患者的诊断过程包括确定和处理病因。
➤步骤二：BPPV最常见的形式（后半规管）的检查是Dix-Hallpike试验，患者会有头晕，并且应该有上跳扭转型眼震。如果病史听起来像BPPV，但是Dix-Hallpike试验阴性，那就用RolI检查水平半规管，能看见水平型眼震。
如果复位后眼震和症状完全恢复，就说明是因为BPPV导致的。偶尔有患者在位置测试是有症状，但没有可见的眼震，如果这些患者真的患有tVS且在半规管复位后明显改善，尽管没有眼震，也能合理地诊断BPPV。
➤步骤三：一旦确认了正确的半规管，就应用适当的耳石复位术进行治疗。治疗后，患者应该
立即没有症状并且可以走。注意不要混淆药物治疗后的逐步好转和自发的治疗反应的分辨。
➤床旁检查-急性前庭综合症AVS
➤AVS的床旁诊断
独立坐着或站着→无颅神轻或小脑体征→单方向，水平型眼震→单侧异常甩头试验→眼正常垂直对齐（无偏斜）→安全进行下一步。
➤24-48%椎基底动脉卒中患者有眼球震颤症状。
➤怀疑有中枢前庭疾病的患者通过查体和视频眼震图的方法筛查出特定种类的眼球震颤：周期交替眼球震颤、摇头后眼震、方向改变凝视诱发眼震、垂直或旋转自发性眼震，和/或固视抑制眼震失败。
➤PICA区梗死患者在检查中常无半规管轻瘫，AICA区梗死卒中患者常有健侧半规管轻瘫。
➤仔细检查眼震类型对AVS患者的鉴别有重要意义。
➤其他症状的检查
➤步态不稳：后循环卒中步态不稳的症状与外周前庭相比更严重。
➤恶心和或呕吐：后循环卒中27-60%的患者中存在。
➤感音神经性听力损失：发生在小脑前下动脉。
➤床旁检查-自发性位置性前庭综合征
➤自发性位置性前庭综合征大多数患者会无症状，因为首发症状通常在几个小时内缓解。
➤在症状未被诱发的情况下，查体常常是完全正常的。
➤自发性位置性前庭综合征最常见原因是前庭性偏头痛，其他常见原因包括前庭偏头痛和梅尼尔氏病，但TIA是不能忽略的严重原因。一项1141例脑卒中患者的研究中，后循环事件患者比前循环卒中患者首发短暂脑干症状多15倍。一半的患者有单纯性头晕，而且10个中有9个在就诊时之初被误诊。
➤对于呈现出符合中枢病变的持续症状和查体发现的患者，最安全的处理是把其当成有中枢特点的AVS处理。
➤前庭周围性与前庭中枢性头晕眩晕的鉴别点
➤危险分层Triage
➤意识改变：提示Wernicke脑病、卒中、脑炎、鞭有、酒精中毒、吸毒、Co中毒、高血压脑病。
➤短暂性意识障碍：提示心律失常、急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、迷走神经性晕厥、低容量、卒中、SAH、癫痫。
➤头痛：提示卒中、颈部血管夹层、脑炎、Co中毒、偏头痛、颅压异常、SAH。
➤颈部疼痛：提示颈部血管夹层（如椎动脉夹层）。
➤胸痛/背痛：提示急性冠脉综合征、主动脉夹层。
➤腹痛/背痛：提示妇科疾病、上动脉夹层。
➤呼吸困难：提示肺栓塞、肺炎、贫血。
➤心悸：提示心律失常、迷走神经性晕厥、焦虑发作。
➤出血或体液丢失：提示低容量、贫血。
➤换药/使用新药：提示药物副作用。
➤发热/寒战：提示系统性感染、脑炎、脑膜炎、乳突炎。
➤血糖异常：提示低血糖、糖尿病酮症。
常见前庭系统疾病的诊断及治疗
➤急性前庭综合征
1.前庭神经元炎
➤是不伴听力下降持续数日的急性眩晕。
➤可能与潜伏于前庭神经节的病毒复制活跃，前庭神经受损有关。
➤常伴有自发性眼震、躯体向患侧倾倒，持续数日后逐渐好转。
➤发病12小时后，任何体位仍可观察到相同方向的水平扭转性自发性眼震。眼震方向不随注视方向改变，存在固视抑制。
➤前庭型偏头痛会有持续数日的眩晕，需要与本病鉴别。
➤镇静药物尽量不用，若使用应严格限制在72小时内。发病早期可以使用激素。鼓励患者尽早开始前庭康复训练。
➤前庭神经炎后同侧前庭终器功能常受损严重，症状不会在同侧耳复发。
➤前庭神经炎可伴发和继发耳石脱落。
➤前庭神经炎复发可在另一耳发生，但比例<2%。
2.后循环卒中
➤根据病变区域不同，表现为相应结构受损的症状体征。
➤最常见的临床症状为头晕、眩晕。
➤其他典型的局灶性神经功能缺损包括，如复视、构音障碍、吞咽困难、肢体或躯干共济失调、霍纳综合征、交叉性或偏身感觉障碍、肢体运动障碍等症状体征。
➤表现为孤立性前庭综合征的急性后循环卒中可能局限于第8对脑神经在脑桥延髓交界处根部、前庭神经核、舌下前核、延髓背外侧、4脑室背外侧，小脑绒球及绒球旁叶，小脑舌叶小结叶、岛叶皮质等较小病灶，也可能为小脑下部的较大面积病灶。
➤临床症状酷似前庭神经炎很容易误诊延误治疗。
➤少数后循环梗死患者由于存在大血管狭窄或闭塞，可能在发病初期有过类似眩晕头晕发作，或孤立性眩晕发作。
➤很少有反复或持续孤立性眩晕发作持续时间超过6月，而无典型后循环症状体征的情况。
➤应重视床旁查体：如发现凝视性眼震方向变化、眼球运动异常、听力下降或严重的姿势不稳时，应密切观察病情变化。
➤必要时急诊完善或复查头颅MRI（DWL、ADC）及MRA检查。
➤必要时启动急诊溶栓治疗。
3.伴眩晕的突发性聋
➤急性眩晕的常见类型。
➤眩晕可发生于与耳聋之前，同时或耳聋之后。眩晕发作和耳聋发生的时间相差不超过24小时。突发性聋伴发的眩晕程度常较重，持续数日后逐渐好转。
➤为外周前庭受损，典型的眼震为水平扭转性，眼震方向不随注视方向改变，存在固视抑制。伴眩晕的突发性聋有时是中枢梗死的表现。
➤突发性聋可继发耳石脱落。
➤治疗听力下降是首要而且是迫切的任务。眩晕有自限性，尽早开始前庭康复训练。
➤听神经瘤的首发症状可表现为听力急性下降伴眩晕，对于治疗效果不好或者突聋复发的患者应注意排除听神经瘤。
➤反复发生的低频听力下降伴眩晕要注意梅尼埃病的可能。
➤中耳积液有时伴有眩晕，但为传导性聋或者混合性聋，眩晕短暂且同时和体位相关。
➤中耳炎症、积液，胆脂瘤导致迷路瘘管可引发眩晕，往往反复发作，多数伴有传导性聋或者混合性聋。
➤不同中耳疾病状态引发的眩晕症状差别较大。
➤任何眩晕患者应询问患者的听力和耳部症状，耳部疾病既往史。
➤如果眩晕发作和炎症存在时间上的相关性，同时眩晕发作无明显规律性，程度较轻，
➤要考虑中耳炎导致眩晕。
➤半规管裂虽为内耳病变，但可表现为传导性聋，眩晕由强声刺激、体位改变、改变颅内压力、按压耳屏、捏鼻鼓气引起，鼓膜和中耳一般正常。
➤纯音测听有传导性聋和骨导增强。
➤高分辨率CT和前庭诱发肌源性电位检查可以确诊。
➤常见头晕/眩晕病因鉴别
➤常见急性持续性头晕/眩晕临床特征及诊疗注意事项
➤常见发作性持续性头晕/眩晕临床特征及诊疗注意事项
➤头晕/眩晕诊断的陷阱和对策
➤急诊室头晕/眩晕诊断流程
