胰岛素的应用在糖尿病患者的管理中非常重要。但随着胰岛素类似物种类的不断变多，临床医生似乎也陷入了“选择困难”的僵局。胰岛素怎么选？选的时候要考虑什么因素？……这些问题也逐渐在各大学术会议上成为临床医师讨论的热点。

        今天，让我们将目光转向近年来逐渐崭露头角的预混胰岛素50制剂。近期，多位顶级内分泌大咖参与编写并发表了《预混胰岛素50制剂临床应用专家指导意见》（以下简称《指导意见》）。中国人民解放军总医院(301医院)内分泌科主任母义明教授担任了《指导意见》编写委员会组长。

     中国专家基于预混胰岛素50制剂的有效性与安全性证据及临床使用经验制订的《指导意见》又会给临床医生的胰岛素选择带来怎样的指导和思考呢？《医学界》就《指导意见》中的相关临床实用问题，邀请母义明教授进行了分享。

 一

《医学界》：本次更新的《指导意见》开篇就从中国2型糖尿病患者切入，在您看来，我国的2型糖尿病患者具有怎样的特点？

        相对于西方的患者而言，我国2型糖尿病患者的胰岛功能损害更加明显，导致血糖不稳定、餐后高血糖偏高，并且我国患者的餐后血糖增幅更大、血糖波动更大。中国糖尿病患者有此特点，主要的原因是在中国人群当中，β细胞功能减退的情况比西方国家更快，也更严重。在临床上我们经常会发现2型糖尿病患者在诊断以后，很多人在3-5年内就会出现β细胞功能的明显减退，甚至有患者在10年以内就出现β细胞功能的严重衰竭。

       β细胞功能的损害加上进餐快、主食多的饮食习惯，让我国的糖尿病患者很难像西方患者一样，用一针基础胰岛素来解决问题。因为基础胰岛素没有办法解决我们急剧升高的餐后血糖，所以中国的糖尿病患者往往需要加用餐时胰岛素或者使用基础+餐时的预混制剂，而预混制剂相对于基础+餐时方案来说，在相似的达标情况下注射次数更少，对患者而言更加便捷。

       目前我们国家比较常用的预混胰岛素是50制剂和30制剂，但30 在餐后血糖的控制方面稍差。而中国的2型糖尿病患者70%以上都有餐后高血糖的问题，很多患者在使用预混胰岛素30制剂的同时还需要加用口服药帮助患者控制餐后血糖，无形中增加了患者的治疗负担。目前来看，50制剂因为餐时比例更高，所以更适合餐后血糖难以控制的人群。我们编写《指导意见》的初衷，是希望大家了解50制剂的特点，让合适的患者用上合适的胰岛素。

二

 二《医学界》：《指导意见》中指出：使用基础胰岛素治疗3个月后糖化不达标，餐后血糖增幅≥4.4mmol/L的患者，推荐换用预混50制剂。为什么会给出这样的推荐呢？

       使用基础胰岛素三个月后，如果经过充分剂量滴定，糖化仍不达标，说明餐后血糖控制不理想，可以转换为预混胰岛素两针的治疗方案。

        那么为什么我们特意提到了餐后血糖增幅≥4.4mmol/L的人群呢？因为在著名的糖尿病研究——CLASSIFY研究的中国亚组分析中，我们看到餐后血糖增幅≥4.4mmol/L的患者使用50制剂的糖化血红蛋白降幅比使用低餐时胰岛素比例的25制剂更好，基于这个证据，我们提出了相应的建议。所以推荐基础胰岛素治疗后糖化不达标患者可以直接使用预混胰岛素50制剂作为转换方案。

三

《医学界》：目前临床医生在使用预混胰岛素50制剂时，对空腹血糖的控制有一定的顾虑，在这一方面，您有什么建议？

        首先，我们要明确预混胰岛素50制剂的适合人群是以餐后高血糖为主的患者，这类患者的特点是：胰岛素需求量大、餐后血糖增幅高。

        而如果是空腹血糖很高、对基础胰岛素需求量大的患者，预混胰岛素30制剂或者基础胰岛素会是更合适的选择。所以临床考虑的“空腹血糖控制”的问题，首先要依靠选用适合的胰岛素来解决。

       之前我已经提到，中国的糖尿病患者的餐后高血糖是一个必须要关注的问题，另外我们还需要注意一个现象是：无论中国还是外国的指南，都推荐在使用胰岛素治疗的同时将二甲双胍尽量保留在治疗方案中。

       二甲双胍对基础血糖的控制是比较有优势的，所以二甲双胍加上预混50制剂，可以实现空腹和餐后血糖兼顾。二甲双胍和胰岛素联合，可以进一步改善血糖控制、减少胰岛素用量，并减少胰岛素治疗引起的体重增加和低血糖。对于糖尿病患者的血糖整体达标是非常有利的。所以建议使用预混胰岛素50制剂的同时协同使用二甲双胍，必要时，二甲双胍可以用到足量（2000mg/d或患者最大耐受剂量）

四

《医学界》：如何使预混50制剂这一类适合中国患者的胰岛素能够在临床发挥它的价值，您给到临床医生的关于使用预混50制剂的建议是？

       大型的糖尿病治疗指南很难将每一个治疗药物的特点介绍清楚，这也是我们发表这个《指导意见》的初衷——我们希望适合的药能够用在适合的患者身上，发挥它最好的作用。

        糖尿病治疗我们有2个主要目标，一方面是患者的各方面指标的安全达标，另一方面是给患者带来尽可能多的获益。这里说的获益不仅包括并发症的预防，也包括患者生活质量的提高、医疗负担的降低。所以 患者的治疗方案也应该多方面考虑。 我们需要明确的是，很难有一个药物可以维持患者血糖的终身达标，我们需要在合适的阶段综合考虑治疗效果、多层次获益甚至是价格因素，给患者选择合适的降糖药物。

总结

    预混胰岛素50制剂更加符合中国患者β细胞功能较差、餐后高血糖难以控制的特点，在以餐后高血糖为主的2型糖尿病患者中使用，建议联合二甲双胍。对于基础胰岛素治疗3个月后糖化不达标、餐后血糖增幅≥4.4mmol/L、低预混胰岛素治疗餐后血糖难以达标的中国2型糖尿病患者而言是一个优选的预混胰岛素。《指导意见》的制定是为了让临床医生充分了解预混胰岛素50制剂的特点，辅助临床医生选择更加适合患者目前阶段的降糖药物！