心力衰竭（心衰）已成为我国重要的公共卫生问题，患病率逐年上升。关于射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗，一起来看《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（实践版·2024）》。

1.药物治疗

HFrEF药物治疗的目标是改善临床症状、功能状态和生活质量，预防因心衰加重导致的住院以及降低死亡率。

表1 HFrEF患者药物治疗推荐意见

图1 HFrEF的治疗流程

（1）利尿剂：利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解呼吸困难和水肿，改善运动耐量，降低心衰住院风险（Ⅰ，C）。应根据患者液体潴留情况、血压和肾功能选择利尿剂和调整剂量。使用利尿剂过程中应监测尿量和体重。患者存在电解质失衡、低血压、肾功能恶化的风险，应进行适当监测。

表2 HFrEF患者常用口服利尿剂及其剂量

（2） 肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统（RAAS）抑制剂：RAAS抑制剂［血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/ACEI/ARB］可有效改善HFrEF患者的心脏重构，降低其心血管死亡及因心衰住院的风险（Ⅰ，A）。应根据患者的耐受性和症状选择适当的RAAS抑制剂，需逐渐增加剂量至目标剂量，并长期维持使用。使用过程中应监测患者的血压、肾功能、电解质等，必要时调整剂量。

表3 HFrEF患者常用RAAS抑制剂及其剂量

（3）β受体阻滞剂：稳定的HFrEF患者应使用β受体阻滞剂以降低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。具有适应证的HFrEF患者，应尽早使用β受体阻滞剂，以小剂量起始，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量后长期维持使用。使用β受体阻滞剂期间，应监测心率和血压，患者出现心动过缓或低血压时应适当调整剂量。

表4 慢性HFrEF患者常用β受体阻滞剂及其剂量

（4）盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：对于有症状的HFrEF患者推荐使用MRA，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ，A）。MRA起始剂量应谨慎，应逐步滴定至目标剂量，并定期监测血钾和肾功能。需注意肾功能恶化和高钾血症风险，应避免同时使用补钾剂。

表5 HFrEF患者常用MRA及其剂量

（5）钠‑葡萄糖协同转运蛋白‑2抑制剂（SGLT‑2i）：有症状的HFrEF 患者应使用SGLT‑2i，以降低心衰加重和心血管死亡风险（Ⅰ，A）。达格列净、恩格列净的推荐剂量均为每日10 mg，起始剂量可减半。使用期间需定期监测肾功能和血糖水平，注意泌尿生殖系统感染、容量状态、酮症酸中毒症状，必要时调整治疗方案。

（6）新型可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂：对于近期心衰加重的LVEF<45%的患者，可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险（Ⅱa，B）。起始剂量为2.5 mg每日1次，与食物同服，每2周左右剂量加倍，最终滴定至10 mg/d的目标剂量。不推荐与磷酸二酯酶‑5抑制剂或长效硝酸盐同时服用，因可能增加低血压风险。妊娠期妇女、严重肾功能不全以及症状性低血压患者避免使用sGC刺激剂。

（7）伊伐布雷定：对于已使用指南指导的药物治疗（GDMT），但心率仍≥70次/min的窦性心律的HFrEF患者，当β受体阻滞剂达到推荐剂量或最大耐受剂量（Ⅱa，B）或不耐受时（Ⅱa，C），可考虑使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡风险。需根据心率调整伊伐布雷定的使用剂量，以使静息心率维持在55~60次/min。

（8）洋地黄类药物：对于已使用GDMT（包括利尿剂、ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、SGLT‑2i、MRA）后仍有症状的HFrEF患者，可使用地高辛以增加心肌收缩力、减缓房室传导（Ⅱa，B）。推荐剂量为0.125~0.25 mg/d，使用期间需监测血药浓度（维持在0.5~0.9 μg/L）、肾功能和电解质。使用期间还需监测不良反应，包括心律失常、胃肠道症状和神经精神症状等。

（9）中药：在HFrEF GDMT的基础上，根据患者意愿和具体情况，可考虑选择相应的中药制剂作为辅助治疗方法，如芪苈强心胶囊、芪参益气滴丸等。

2.心脏植入型电子器械治疗

对于优化GDMT3~6个月后仍有症状，窦性心律，LVEF≤35%，存在左束支传导阻滞，QRS时限≥150 ms的患者，推荐进行心脏再同步化治疗（CRT），以改善生活质量，降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ，A）。

对于发生过血流动力学不稳定的室性心律失常患者，或者LVEF≤35%，NYHA 心功能Ⅱ~Ⅲ级的HFrEF患者，推荐植入植入式心律转复除颤器（ICD），以预防心脏猝死（Ⅰ，A）。

基层医师需熟悉HFrEF患者的器械植入指征，对有介入指征者建议转至上级医院心血管专科进行评估、治疗，病情稳定后转回基层医疗机构继续随访、管理。