《2017 ACC/AHA高血压治疗临床实践指南》建议，1级高血压患者可进行生活方式改善监测。然而，生活方式改善并不能使所有1级高血压患者的血压达标。这些患者该如何管理呢？近期Cleveland Clinic Journal of Medicine发表的文章回顾《2021 AHA科学声明：10年心血管疾病
风险低的成人1级高血压的管理》，旨在为临床医生管理1级高血压和10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险较低的患者提供借鉴。
关键点
➤ 目前，尚无10年ASCVD风险较低的1级高血压患者的相关指南推荐。
➤ 这类人群代表重要的指南差距：大多数1级高血压患者进展为2级高血压，从而增加患者的心血管事件风险。
➤1级高血压患者可进行生活方式干预，如果生活方式干预无法控制患者的这些情况，则药物治疗可有效防止1级高血压进展为2级高血压。
➤6个月内血压仍未达标的1级高血压患者，应考虑进行药物治疗。
1级高血压概述
血压在130–139/80–89 mmHg的高血压称为1级高血压，通常患者的10年ASCVD风险＜10%。
2017版美国高血压实践指南建议ASCVD风险＜10%的1级高血压（130–139/80–89 mmHg）患者进行生活方式干预，并每3-6个月评估血压。对于未达到治疗目标（<130/80 mmHg）的患者，则未提供进一步指导。
去年发布的《2021 AHA科学声明：10年心血管疾病风险低的成人1级高血压的管理》对10年ASCVD风险较低的1级高血压（130–139/80–89 mmHg）患者的管理提出了实用建议，填补了指南空白。
对于10年ASCVD风险较低的成年人1期高血压患者，AHA科学声明的推荐侧重于门诊管理。
目标人群
AHA科学声明适用于所有10年ASCVD风险较低的1级高血压患者，且假设患者无高血压继发原因。
主要建议
AHA声明总结了血压升高的不良影响及降低血压的临床获益，并提供了基于生活方式和药物治疗的选择。其5个要点如下所示：
①1级高血压在门诊中普遍存在，且通常会进展为2级高血压。
②1级高血压可增加心血管不良事件风险。
③未经治疗的10年ASCVD风险＜10%的1级高血压患者，应积极改变生活方式。通常仅通过生活方式改善便可减缓或阻止1级高血压进展。
④对于6个月内未达标的1级高血压患者，应继续进行生活方式干预，并考虑进行药物治疗。
⑤鉴于1级高血压患者的不良事件发生率较高及通常会进展为2级高血压，对10年ASCVD风险较低的1级高血压患者的治疗获益大于风险。
科学声明中描述的这类患者主要是心血管疾病（CVD）风险较低的年轻患者，这也反映了年龄是CVD的主要风险因素。
由于在低风险队列患者中检测临床事件需要较大的样本量或较长的时间，因此通常无法在＜40岁患者中进行检测临床事件的随机对照试验。AHA建议采用了反映以下3个因素的观察性数据：
➤ 高血压对心血管疾病风险的意义；·
➤ 预防高血压进展的生活方式改善；
➤如果生活方式改善失败，那么接下来该做什么。
高血压进展可增加CVD终生风险
高血压是一种增龄性疾病，其发病率随年龄增加而增加。在美国，≥75岁成人的高血压患病率高达82%。近31.6%的1级高血压患者可进展为2级高血压。既往观察性研究显示，收缩压
升高可显著增加CVD事件风险及全因死亡率。
研究显示，1级高血压可显著增加CVD事件、卒中
风险。我国的一项观察性研究（参与者＞35岁，基线无CVD）随访20年发现，1级高血压患者发生CVD（HR=1.78）、冠心病（HR=1.77）、卒中（HR=1.79）的风险增加；与血压正常者相比，CVD死亡率亦增加（HR=2.50）。在＞60岁患者中，1级高血压与CVD风险增加则没有相关性。
与晚期高血压相比，成年早期高血压与颈动脉内膜中层厚度增加和冠脉钙化评分＞100分相关，且患者靶器官损伤和过早不良CVD结局风险也显著增加。
生活方式干预可减缓高血压进展
年龄相关的血压升高是不可避免的。随访30年的数据显示，体重指数
（BMI）较低和DASH饮食与高血压风险较低相关。
生活方式改善是高血压防治的基石。尽管生活方式干预相关的大部分数据将血压降低而非临床事件作为研究的主要终点，但血压升高与CVD不良事件结局之间的相关性早已得到证实。AHA科学声明建议的循证生活方式干预包括：①降低钠摄入量；②增加钾摄入量；③减少酒精摄入量；④增加体力活动水平。
PREMIER试验显示，随机接受生活方式干预（减重、限制钠摄入和增加体力活动）和DASH饮食患者的血压显著且持续下降，降压药物的应用也减少。在18个月时，高血压的患病率降低，降压药物应用减少。
在降压疗效方面，生活方式干预的降压效果较药物治疗弱，且每种生活方式干预对血压均有一定的影响，因此可同时应用多种生活方式干预策略（如限制钠摄入和减重）。
为提高生活方式改善的依从性，相关专业人员可为患者提供专业的生活方式改善建议。
生活方式干预后血压仍未达标患者的建议
AHA科学声明建议，进行生活方式改善6个月后血压仍未达标的患者（＜130/80 mmHg），继续进行生活方式干预，并考虑使用噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）进行治疗。药物治疗建议尤其适用于有早发CVD家族史、妊娠期高血压
史、早产或过早绝经史的患者。
几项随机临床试验也支持AHA推荐的药物治疗措施（尤其ACEI/ARB），以防止1级高血压进展为2级高血压。
最新科学声明的建议与既往指南有何不同？
这些关于1级高血压早期治疗的建议与既往指南不同，前者建议生活方式改善无效的患者进行药物治疗。
与《2017ACC/AHA高血压临床实践指南》相同，对预计10年ASCVD风险＜10%的1级高血压患者，进行积极的非药物治疗或生活方式干预仍是最初的治疗建议。在3-6个月后，这些患者应再次进行评估。
《2018 ESC/ESH 高血压指南》建议将收缩压控制在＜140 mmHg。130-139/85-89 mmHg的血压被认为是正常血压，在没有极高的CVD风险（CVD确诊）的情况下，不建议应用抗高血压药物。然而，10年ASCVD风险评分5%-10%的患者被认为是高危患者。
ESC/ESH指南认为，长期进行生活方式改善后，血压仍接近140/90 mmHg阈值的患者，可考虑应用降压药物。此外，指南仍未早发CVD家族史和人类免疫缺陷病毒感染等其他情况，也可增加患者的CVD风险。
这些推荐将如何改变临床实践？
在临床实践中，医生应告知1级高血压患者，进行强化生活方式干预可降低血压，如果生活方式干预无法使血压达标（＜130/80 mmHg），则可考虑进行药物治疗。
SPRINT等研究表明，＞50岁患者的收缩压目标＜130 mmHg，可降低致命性和非致命性的主要CVD事件发生率，降低全因死亡率，但不会增加药物不良事件风险。
鉴于许多1级高血压患者会进展为2级高血压，且患者的CVD风险会逐渐增加，因此积极治疗1级高血压会减少CVD事件。
在哪些情况下，这些推荐不适用？
AHA科学声明给出的建议仅适用于在进行6个月的生活方式治疗后，血压仍无法降至130/80 mmHg以下的患者。因此，这些建议不适用于进行6个月生活方式治疗后血压＜130/80 mmHg的患者、已服用降压药物或继发性高血压患者。
结语
AHA科学声明认为，在进行6个月的生活方式治疗后，血压仍＞130/80 mmHg的患者应考虑药物治疗。然而，由于ACC/AHA科学声明基于人群，或不适用于某些患者，因此临床医生应根据具体情况进行判断。
医脉通编译自：
[1] Abel Hooker, Kevin G. Buda, Maarya Pasha. Managing stage 1 hypertension: Consider the risks, stop the progression. Cleveland Clinic Journal of Medicine May 2022, 89 (5) 244-248.
[2] Daniel W Jones, Paul K Whelton, Norrina Allen, et al. Management of Stage 1 Hypertension in Adults With a Low 10-Year Risk for Cardiovascular Disease: Filling a Guidance Gap: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2021 Apr 29.
