随着“眩晕热”在国内的不断迭起，越来越多的眩晕爱好者加入到眩晕学习的浪潮之中。对于初学者来说，恰恰就是在这样似懂非懂的阶段，最容易陷入眩晕诊治的“雷区”之中而无法脱身。那么，下面就与大家分享下初识眩晕如何规避常见的五个“雷区”。

雷区一：对“脑供血不足”、“颈性眩晕”的观念执迷不悟

近年来，大家通过不断地学习，不断地改变自己对眩晕的认知，眩晕的诊治理念已经得到更新。但对于一些临床经验较少，或是眩晕初学者来说，由于过去错误的观念根深蒂固，新的诊治理念又难以立刻融入，再加之临床上眩晕疾病又十分复杂，“脑供血不足”、“颈性眩晕”仍然是眩晕诊治过程中最容易陷入的雷区之一。

【逃生方法】勇于抛弃错误观念，做好眩晕诊治基本功

一方面，要勇于抛弃脑海中过去错误的诊治观念，真正了解这些诊断的前世与今生。“脑供血不足”也被称为“椎基底动脉供血不足”，英文缩写VBI，其实早在数十年前，这个名称在国际上就已经被淘汰了。但在国内，由于观念落后，“脑供血不足”长久以来常被滥用为诊断眩晕/头晕类疾病。直至2006年，《中华内科杂志》登载了中国后循环缺血专家共识，开始号召不再使用“脑供血不足（VBI）” 这个名称。而曾经的“椎基底动脉供血不足”已更名为“后循环缺血（PCI）”，现特指后循环脑梗死和TIA。

对于“颈性眩晕”而言，也曾经一度被滥用，甚至连患者自己也会认为眩晕/头晕与自身的颈椎病存在关联。“颈性眩晕”之所以不被提倡，一是我们口中所说的“颈性眩晕”并非真的颈性眩晕，换言之是我们对颈性眩晕的发病机制认识错误，而真的颈性眩晕也切实存在，但诊断极为严格，临床中又甚是罕见，所以在诊断“颈性眩晕”时需慎之又慎！

另一方面，只有通过不断地学习，掌握前庭疾病国际分类框架，清楚眩晕疾病的临床特征，了解各类疾病的发病机制，规范眩晕的问诊、查体、辅助检查及治疗流程，树立正确的诊治观念，做好眩晕诊治基本功，方能有效地规避“雷区”。 

雷区二：位置性眩晕等同于耳石症

对于初识眩晕的临床医生而言，可能认识的第一个疾病就是“耳石症”。“耳石症”即良性阵发性位置性眩晕（BPPV），是目前认为临床中发病率最高的眩晕疾病。由于该病诊断相对明确，复位治疗方法简便易学，又切实行之有效，不仅常让医生有“手到病除”的成就感，甚至连病人自身都渴望自己得的是“耳石症”，俨然已经成为眩晕疾病中的“明星疾病”。但随着“耳石症”诊断的增加，复位的次数也越来越多，大家会发现为什么有的病人屡次复位就是不见好转呢？为什么有的病人明明复位成却短短的几天之内再次复发？这个时候，作为初识眩晕的你，可能迈入了又一个雷区——位置性眩晕等同于耳石症！

【逃生方法】严格遵循诊断标准，切勿轻易盖棺定论

之所以会陷入此雷区，很大一部分原因是对良性阵发性位置性眩晕的诊断标准认识不清。临床中可能仅通过简单的病史询问，发现病人体位改变时会出现眩晕症状，进行变位试验时又确实发现眼震的存在，就将病人扣上了“耳石症”的帽子。然而一次次地手法复位又始终不见成效，最后将其归类为难治性或特殊类型的“耳石症”，告诉病人自行习服训练以敷衍了事。熟不知治疗失败的原因不是疾病难治或是特殊，而是严重的忽视“耳石症”的眼震特点、患者的既往病史、相关的辅助检查，甚至是中枢性眩晕的可能。

结合巴拉尼协会制定的良性阵发性位置性眩晕诊断标准，不难发现BPPV的确定性诊断除根据患者临床症状及不同半规管的特异性位置性眼震外，同时需要注意眼震潜伏期、方向、持续时间及患者坐起是否存在反向眼震等基本特征。如果患者不具有这些特征，诊断BPPV时则需要小心谨慎。另外，包括患者的其他情况，如是否曾经发生过眩晕或是头晕，是否存在偏头痛的问题，是否有眩晕或头晕家族史，前庭功能及听力学检查的结果是否异常，近期是否有饮酒以及此次发病的时间等，同样需要进一步的深入了解，避免将其他原因引起的位置性眩晕而误诊为“耳石症”。若患者是首次发病，并且既往存在脑血管病等高危病史，还需要警惕中枢性眩晕的可能，必要时应进行神经系统查体及影像学检查加以排除。 

雷区三：颅脑CT或MRI异常即是中枢性眩晕

中枢性眩晕可谓是眩晕疾病领域中的“红灯区”，不仅仅因为病情凶险，严重可能危及生命，也因为部分患者起病隐匿，临床特征不典型，影像学早期甚至可能无法识别。（根据目前疾病划分前庭性偏头痛也属于中枢性眩晕，本内容中特指与脑血管病相关的中枢性眩晕）所以，不仅仅对眩晕初学者，或是耳鼻喉科、精神科、骨科等其他科室医生，即使是神经科医生在临床诊疗中同样是捉襟见肘。然而，恰恰在未能真正认识疾病的临床表现及特征，抱着一种“宁可错杀一千，不可放过一个”的心理，仅仅根据颅脑CT或MRI报告中的异常结果，就妄之加以“中枢性眩晕”的罪名，在临床中却频频出现！不仅将真正的眩晕疾病误诊误治，同时大大地加重了患者的精神和经济负担。

【逃生方法】重视而不盲目，细节决定真伪

中枢性眩晕虽然病情凶险，早期难以识别，但依据目前的眩晕的发病率来看临床中并非十分常见。中枢性眩晕属急性前庭综合征（AVS）范畴，临床中常见的原因主要包括后循环梗死或TIA、小脑肿瘤、多发性硬化，以及部分药源性、中毒或外伤等。中枢性眩晕发病一般较急，神经系统查体能够发现典型的阳性体征，结合影像学检查通常可以明确诊断。但对于发病早期，颅脑CT或MRI无法准确识别，或无法进行影像学检查的时候，诊断就变得尤为困难。因此，在准确询问患者临床症状的同时，还需要充分了解患者是否合并脑血管疾病的高危因素，如高龄、糖尿病、高血压及血脂异常等，并且还应熟练掌握HINTS（即头脉冲试验、凝视诱发眼震及眼偏斜试验）的床旁检查，以及神经系统查体等。而对于一些眩晕初学者，或是非神经科医生而言，迅速掌握非本专业领域的内容并不容易，因此在诊断困难的时候，可以请求院内神经科医生进行会诊，或迅速转至上级医疗单位进一步诊疗。

总而言之，保持对中枢性眩晕的高度警惕性是正确的，但并不意味着就可以盲目诊断，重视病史询问和体格检查，注意疾病的自身的特点及细节，进行必要的影像学等辅助检查，才能避免误诊漏诊现象的发生。

雷区四：依赖辅助检查，忽略问诊和查体

随着现代医学科技的迅猛发展，实验室、影像学及电生理等检查或治疗手段层出不穷，为医学的发展带来了日新月异的变化，尤其对于某些疾病而言，临床医生甚至仅仅通过手中的化验单或检查报告就能够作出疾病的诊断。但对于眩晕疾病，如果只依赖于相关的辅助检查结果就轻易诊断，而忽略了眩晕问诊与查体的话。那么恭喜你，成功掉进了又一个“雷区”。

【逃生方法】熟练掌握疾病特征，问诊查体缺一不可

“病史是王，体征是金”是眩晕学习过程中最常提到的一句话，问诊与查体也是学好眩晕的必修课程，由此可见，眩晕诊治过程中二者的重要性自然不言而喻了。但临床中眩晕病史往往较为复杂，病人或家属又常常无法清楚的叙述表达，加之临床医生的时间比较有限，在面对大量的病人时，很难再有时间去刨根问底的问询病史，或是逐项的进行体格检查，眩晕的问诊与查体自然也被忽视了。因此，作为一名初识眩晕的医生而言，清楚各类眩晕疾病的临床特征与鉴别，熟练眩晕问诊的要点与流程，掌握常用的查体方法与规范，以此在有限的时间内获取最有价值的信息，同时结合相应的辅助检查结果，才能在眩晕诊治中得心应手。

雷区五：过分关注人的“病”，忽视病的“人”

临床诊疗中，无论是病人也好，还是医生也罢，大家关注的最多的一个字就是——“病”，病人因“病”而求良方，医生因“病”而行仁术。然而，临床中医生常说“检查正常，你没病！”，但病人却说“大夫，我有病，我难受！”，此类的对话比比皆是。之所以出现这样的情况，是因为大家关注更多的仅仅是人身上的“病”，不计余力的探寻病因、病机、诊断及治疗手段，却将病的“人”完全忽视了。而在眩晕诊治中，如果仅仅关注眩晕的“病”，却忽视了眩晕的“人”，那么治疗必然将大打折扣。

【逃生方法】心身治疗要同步，勿将“病人”两分离

引起眩晕/头晕的原因除了我们目前熟知的周围性或中枢性病变之外，越来越多的证据表明，精神心理因素所引起的头晕同样占用重要比例，例如持续性姿势-感知性头晕（PPPD）。一项对国内43家医院眩晕门诊的305例患者调查结果显示，约43.2%的眩晕患者合并焦虑情绪，42.6%的眩晕患者合并抑郁情绪。然而，这部分患者通过常规的问诊、查体或是辅助检查往往很难发现，这也是为何部分眩晕患者明明给予药物或手术等治疗后症状仍然无法改善，或是由急性、发作性前庭综合征逐渐转变为慢性前庭综合征的主要原因。

因此，眩晕诊治的过程中，勿将“病人”二者分开而论，医生真正看的是病的“人”，而不仅仅是人的“病”，更多地关注眩晕患者的精神心理问题，注重心身一体化同治，才能在诊疗中起到事半功倍的效果。

小结

眩晕疾病已成为近年来医学领域的热门话题之一，越来越多的医务、科研人员开始关注眩晕疾病。但由于眩晕疾病因解剖、生理和发病机制复杂，常涉及多学科的理论知识和诊疗技术，对于初识眩晕的“菜鸟”而言，不经意间便会陷入诊治的“雷区”，只有通过不断学习，熟练掌握眩晕诊疗技能，才能在未来的临床诊疗工作中游刃有余。