高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，与心血管疾病、卒中、慢性肾脏病等多种疾病的风险显著增加有关。据估计，全世界约有14亿高血压患者，但仅有14%的患者血压得到了控制。

2021年8月，世界卫生组织（WHO）公布了《成人高血压药物治疗指南》，旨在指导成年高血压患者的药物治疗。本文主要结合该项指南，对高血压的治疗时机、降压目标和药物治疗方案进行了总结。

治疗时机

根据WHO推荐，患者在确诊高血压后，应在4周内开始药物治疗；如果血压水平较高（如收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）或伴有靶器官损害的证据，则应立即开始治疗。对于不同的患者群体，开始药物降压治疗的血压阈值不同，如表1所示。

表1 2021 WHO成人高血压药物治疗指南中启动药物治疗的血压阈值推荐

此外，有荟萃分析显示，无论治疗前患者的血压水平、心血管疾病状态如何，降压治疗带来的心血管疾病事件减少获益相似。

降压目标

对于不同的患者群体，WHO推荐的降压目标也略有差异，如表2所示。

表2 2021 WHO成人高血压药物治疗指南的降压目标推荐

荟萃分析显示，对于年龄≥75岁的老年高血压患者，降压目标应适当放宽，主要原因如下：

➤对于年龄≥85岁的老年患者，即使收缩压≥180mmHg，也没有与高收缩压相关的死亡风险升高；

➤对于年龄75-84岁的老年患者，高收缩压仅在非虚弱或轻度虚弱组的患者中与高死亡率有关，两组患者的血压分别在收缩压≥170mmHg、收缩压≥180mmHg时，与高死亡率的相关性有显著的统计学意义；

➤对于年龄≥75岁的老年患者，较低的收缩压与死亡率增加相关，且与虚弱程度无关。

治疗方案

WHO的高血压治疗推荐如表3所示。对于高血压患者，建议在排除禁忌证后，根据适应证确定优先选择的药物类型，优先选择联合治疗方案，首选单片复方制剂。

表3 2021 WHO成人高血压药物治疗指南的治疗推荐

注：当基线血压高于目标血压20mmHg/10mmHg或以上时，联合药物治疗的疗效更显著；单片复方制剂可提高服药依从性，改善血压控制水平。

考虑使用特定药物的适应证包括：

➤对于年龄＞65岁的患者，建议使用利尿剂或CCB；

➤对于伴缺血性心脏病的患者，建议使用β受体阻滞剂；

➤对于伴严重蛋白尿、糖尿病、心力衰竭或肾脏病的患者，建议使用ACEI/ARB。

噻嗪型和噻嗪样利尿剂

有研究显示，噻嗪样利尿剂（包括氯噻酮和吲达帕胺）降低收缩压的幅度比氢氯噻嗪更大，且没有证据表明噻嗪样利尿剂对代谢有更明显的不利影响。因此，2018年AHA难治性高血压科学声明建议，对于难治性高血压患者，如噻嗪型利尿剂效果不佳，可调整为噻嗪样利尿剂。

然而，上述相关研究基本都是在非亚裔人群中进行的，噻嗪型和噻嗪样利尿剂的降压效果和不良反应是否存在种族间差异尚不清楚。因此，2018年中国高血压防治指南对噻嗪型和噻嗪样利尿剂的推荐无特殊说明。

β受体阻滞剂

有研究显示，交感神经系统激活是中青年高血压发生、发展的重要机制。对于中青年高血压患者，高静息心率和高血浆去甲肾上腺素水平（独立于血压）与早发心血管事件和死亡风险相关。

与安慰剂和其他降压药相比，β受体阻滞剂在降低中青年男性(<60岁)高血压患者的死亡、卒中、心肌梗死风险方面疗效更佳，可能是合理的一线治疗选择。

总结

高血压患者在确诊后，应尽快开始药物降压治疗。对于合并心血管疾病，或伴心血管疾病高风险、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者，收缩压达130mmHg-139mmHg时，即可开始药物降压治疗。

高血压患者的降压目标为<140mmHg/90mmHg；伴心血管疾病或心血管疾病高风险、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者，收缩压治疗目标为＜130mmHg。在虚弱的老年高血压患者中，不宜将血压降至过低。

一线降压药物包括ACEI/ARB、CCB和利尿剂，推荐起始采用联合治疗，优先选择单片复方制剂。对于亚裔高血压患者，噻嗪型和噻嗪样利尿剂的降压效果和不良反应有无差异，目前尚不清楚。β受体阻滞剂可能是中青年男性高血压患者合理的一线治疗选择；α-β受体阻滞剂的疗效还需要进一步探索。临床医生应掌握基本原则，根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。

本文整理自上海交通大学医学院附属瑞金医院胡哲教授在GW-ICC 2021的讲座（陈歆医生代讲）。

参考文献：Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults. Geneva: World Health Organization; 2021. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.