9月7-10日，第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023） 暨亚洲心脏大会（AHS 2023）在北京召开。会议期间，来自中南大学湘雅二医院的彭道泉教授带来题为“从斑块逆转看强化降脂价值”的精彩报告。本文整理要点内容，以飨读者！

斑块的形成、逆转与评估

低密度脂蛋白（LDL）颗粒在血管内皮下聚集是斑块形成的必备条件，其中巨噬细胞在此过程中发挥了重要作用。巨噬细胞可通过各种机制识别和吞噬“凋亡细胞（AC）”，但过多LDL沉积会诱发更多的AC，以至于超过巨噬细胞的吞噬能力，引起斑块不断增长。而通过积极降脂治疗，可使斑块内的脂质减少，AC减少，AC清除＞AC产生，斑块就会逆转。

此外，彭教授指出，可以通过近红外线、光学相干成像以及冠脉内超声分别对斑块脂质含量、斑块稳定性及斑块大小进行评估，有助于判断治疗过程中血管壁的发生情况。

他汀强化降脂逆转斑块进展

随后，彭教授分享了多项他汀治疗与斑块逆转相关的临床研究，对降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与斑块逆转的关系进行详细介绍。

YELLOW研究1证实，与标准治疗相比，采用瑞舒伐他汀（40 mg/d）强化降脂治疗6~8周后可显著降低患者脂质核心负荷指数（LCBI：5.4% vs. -24.4%；P=0.03）和最大脂质核心负荷指数（maxLCBI4mm：-0.6%vs. -32.2%；P=0.02），提示降脂越强化，斑块内脂质降低越多。

REVERSAL研究2旨在比较强化降脂治疗（阿托伐他汀80 mg/d）与中等强度他汀降脂治疗（普伐他汀40 mg/d）对症状性冠状动脉疾病（CAD）患者斑块负荷和进展的影响，随访18个月。结果显示，强化降脂在带来LDL-C明显下降的同时（110 mg/dl vs. 79 mg/dl），还显著降低了症状性CAD患者的斑块总体积（TAV：-0.4% vs. 2.7%；P=0.02）和斑块体积百分比（PAV：0.2% vs. 1.6%；P＜0.001），提示更长时间强化降脂治疗可实现斑块逆转。

ASTEROID研究3进一步证实了上述发现，采用大剂量瑞舒伐他汀治疗CAD患者2年，可使LDL-C从130 mg/dl降至60.8 mg/dl，且使中位PAV较基线显著降低0.79%（P＜0.001），有效逆转斑块进展。

同样，SATURN研究4得出类似的结果，且表明LDL-C降幅，而非他汀剂量决定斑块逆转程度。研究纳入1,385例合并CAD的高胆固醇血症患者，分别给予瑞舒伐他汀（40 mg/d）或阿托伐他汀（80 mg/d）治疗，为期2年。结果显示，两组LDL-C较基线明显下降，且两组患者的斑块均明显逆转，但瑞舒伐他汀组斑块逆转更为显著（PAV：-1.22% vs. -0.99%，P＜0.001；TAV：-6.39% vs. -4.42%，P=0.01）。

相关荟萃分析进一步明确，LDL-C水平降低与PAV改变呈线性相关5。此外，对4项在美国、北美、欧洲、澳大利亚进行的随机试验数据合并进行的事后分析也提示，只要将LDL-C降至70 mg/dl以下，斑块就有可能逆转，且LDL-C降低得越多，斑块逆转的幅度更大6。

非他汀强化降脂逆转斑块进展

近年来，机制各异的非他汀类药物不断涌现。彭教授就依折麦布、前蛋白转换酶枯草溶菌素9 （PCSK9）抑制剂对斑块逆转的影响进行深入解析。

PRECISE-IVUS研究7是一项纳入246例急性冠状动脉综合征（ACS）或稳定性CAD患者的多中心前瞻性、随机对照研究，结果显示，与阿托伐他汀组相比，阿托伐他汀+依折麦布组LDL-C下降更为显著（73.3 mg/dl vs. 63.2 mg/dl；P＜0.001），且斑块逆转幅度明显更大（-0.3% vs. -1.4%；P=0.001），提示不论他汀还是非他汀类药物降脂治疗，LDL-C降至越低，斑块逆转越多。

PCSK9抑制剂因其更强效降低LDL-C而备受临床关注，其在斑块逆转方面的表现如何？

GLAGOV研究8结果显示，与他汀+安慰剂组相比，他汀+依洛尤单抗组LDL-C水平显著下降（93.0 mg/dl vs. 36.6 mg/dl，P＜0.001），且PAV降低更明显（0.05% vs. -0.95%；P＜0.001），PAV发生逆转的患者比例更高（47% vs. 64%，P＜0.001）；对于基线LDL-C＜70 mg/dl的患者，依洛尤单抗可进一步降低LDL-C至24 mg/dl，并实现更多的斑块逆转；值得一提的是，治疗所达到的LDL-C水平和PAV变化的关系无平台效应，提示LDL-C水平降得越低，PAV变化越大，斑块逆转越显著。此外，HUYGENS研究9探讨了依洛尤单抗对冠状动脉斑块稳定性的影响，结果显示，在他汀治疗的基础上加用依洛尤单抗治疗12个月，可显著增加斑块最小纤维帽厚度（FCT），显著减小最大脂质弧度，稳定易损斑块。

PACMAN-AMI研究10是一项双盲、安慰剂对照的随机临床试验，旨在通过多模态影响技术评估阿利西尤单抗对动脉粥样硬化的影响，结果显示，与对照组相比，阿利西尤单抗组PAV（-0.92% vs. -2.13%，P<0.001）和maxLCBI4mm（-37.60 vs.-79.42，P = 0.006）显著降低，FCT显著增加（33.19 μm vs. 62.67 μm，P= 0.001）。

总结

综上所述，LDL-C的内皮下沉积是动脉粥样硬化斑块形成的必要条件，降低LDL-C可减少斑块内脂质和其诱导的炎症细胞凋亡，凋亡细胞清除处于优势，利于斑块逆转。大量临床研究及荟萃分析提示，无论使用他汀还是非他汀药物，LDL-C下降越低，斑块逆转越多。在临床实践中，应加强LDL-C管理，以期更快实现斑块稳定逆转，更早得到心血管事件获益。

参考文献：

1.Kini AS, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jul 2;62(1):21-9.

2.Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80.

3.Nissen SE, et al. JAMA. 2006;295(13):1556-65.

4.Nicholls SJ, et al. Curr Med Res Opin. 2011 Jun;27(6):1119-29.

5.Puri R, et al. European Heart Journal. 2013;34:1818-1825.

6.Nicholls SJ, et al. JAMA. 2007:297(5):499-508.

7.Tsujita K, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 Aug 4;66(5):495-507.

8.Nicholls SJ, et al. JAMA. 2016;316:2373-2384.

9.Nicholls SJ, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2022 Jul;15(7):1308-1321.

10.Räber L, et al. JAMA. 2022;327(18):1771-1781.