利尿剂消除水钠潴留，可有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础，袢利尿剂是首选利尿药物。托拉塞米和呋塞米都是袢利尿剂，属于高效利尿药物，用于需要迅速利尿的充血性心力衰竭患者。

在临床上，呋塞米的使用更为广泛。而哈佛医学院Breu副教授认为，在为心力衰竭患者选择新的袢利尿剂治疗时，强烈建议使用托拉塞米，而不是呋塞米。至少有三个原因可以考虑将托拉塞米视为心力衰竭的一线治疗方法。

表1 慢性HFrEF常用口服利尿剂及其剂量

大量试验证据支持

目前的证据显示，对于心衰患者的利尿治疗，托拉塞米优于呋塞米。托拉塞米相比于呋塞米和其他心衰患者治疗药物，能够更好地改善NYHA分级，减少心衰住院，甚至可能降低患者死亡率。

试验1

2001年发表的一项研究纳入234名心衰患者，随机接受托拉塞米或呋塞米治疗1个月，评估患者因心衰或其他心血管原因住院的情况。

研究发现，与呋塞米组相比，托拉塞米组因心力衰竭（17% vs 32%；P＜0.01）或其他心血管原因（44% vs 59%；p=0.03）住院的比例更低。相比于呋塞米组，托拉塞米组因心衰（23 vs 61；p＜0.01）和心血管原因（78 vs 130；p=0.02）住院的总次数也更少。

试验2

一项开放标签的试验纳入237名NYHA II-IV级心衰患者，随机接受托拉塞米或呋塞米治疗。相比于呋塞米组，托拉塞米组患者NYHA分级改善≥1级的比例更高（40%；p=0.001 vs 31%；p=0.3）。相比于托拉塞米治疗，呋塞米治疗的患者在9个月时日常生活限制更明显（p＜0.001）。

试验3

一项独立的、开放标签的、非随机、上市后监视试验也发现，对于NYHA III级和IV级心力衰竭患者，托拉塞米的益处优于呋塞米或其他药物。相比于呋塞米或其他药物治疗的患者，使用托拉塞米治疗的患者总死亡率更低（2.2% vs 4.5%；p＜0.05），心脏死亡率也更低（1.4% vs 3.5%；p＜0.05），NYHA分级改善≥1级的比例更高（46% vs 37%；p＜0.01），血钾水平低于3.5 mEq/L或高于5.0 mEq/L的可能性较小（13％ vs 18％; P = 0.01）。

此外，荟萃分析表明，托拉塞米改善NYHA分级的作用比呋塞米更优。一些荟萃分析还发现了死亡率或再住院方面的获益。

出色的药代动力学

呋塞米是传统的利尿剂，起效快，但长期或大量使用，可减少有效循环血量并导致低血钾、心律失常等副反应的发生，需要及时处理。托拉塞米是一种新型利尿剂，对心脏前、后负荷均有减轻作用；经肝脏代谢，对肾功能几乎不产生影响；此外，还具有利尿作用时间长，电解质紊乱发生率低及不易产生利尿剂抵抗等优点。

与呋塞米相比，托拉塞米具有更好的药代动力学。

Breu介绍，托拉塞米和布美他尼吸收更加可靠，部分原因是它们不受食物的影响，生物利用度高，受肠道淤血影响小；而呋塞米则受食物的影响，改变其生物利用度，肠道淤血时吸收差，这对于随餐服用利尿剂的患者而言，这可能会带来问题。

托拉塞米的肾脏清除率较低是有益的，因为心衰患者的肾功能可能受到影响。此外，托塞米的半衰期为3-4小时，作用时间为12小时，均比呋塞米或布美他尼长。

托拉塞米已在体外和大鼠模型中显示出能阻断醛固酮受体的作用，而其他袢利尿剂尚无此作用。一项针对慢性心衰患者的随机试验发现，与呋塞米相比，托拉塞米使肾素和醛固酮的水平增加更多，这支持了醛固酮受体阻滞的假说。

表2 呋塞米与托拉塞米药理作用和临床作用的对比

抗纤维化作用

托拉塞米可能不仅仅是利尿剂。在心力衰竭中，心肌纤维化是由胶原蛋白合成和代谢增加引起的。醛固酮水平升高诱导心肌纤维化。螺内酯对心肌纤维化具有一定程度的缓解作用。如果托拉塞米的作用与螺内酯相似，也许可以解释我们在这些研究中看到的一些长期影响。

一项支持该观点的研究发现，托拉塞米而不是呋塞米，可以降低I型胶原蛋白的血清羧基末端肽水平，这与心脏病中I型胶原蛋白纤维的过度心肌沉积有关。

展 望

正在进行的TRANSFORM-HF研究将招募约6,000名患者，旨在比较住院期间心力衰竭患者在12个月内使用托拉塞米和呋塞米的治疗策略对临床结局的影响。研究预计完成时间为2022年年中。

参考文献：

1. Torsemide Over Furosemide as First-Line Loop Diuretic for HF - Medscape - May 07, 2021.

2. 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南(第2版) [J]. 中国医学前沿杂志(电子版)，2019, 11(7): 1-78.