糖尿病足（DF）是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高、治疗困难、花费巨大。

国际糖尿病联盟指出，约15%糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF的痛苦，而糖尿病足溃疡和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。其中，对糖尿病足感染（DFI）的管理是糖尿病足诊疗环节的重中之重。

2023版国际糖尿病足工作组（IWGDF）《糖尿病足感染诊断治疗指南》为糖尿病足感染的临床诊疗提重要指导。

要点一：DFI诊断不能仅依靠微生物结果或皮温

IWGDF指南指出，DFI的诊断不能仅单纯依据微生物结果。这是因为，正常皮肤表面已经存在大量微生物。若无创面，单纯做足部皮肤的基因测序或16sRNA，虽然可以报告很多细菌，不能为临床提供有用信息。

DFI的诊断需根据患者足部的症状和体征来综合诊断，且不能仅局限于创面本身，要看整体足部是否有炎症反应，甚至腿部及全身是否有炎症反应，包括体温升高、心率加快、呼吸加快及白细胞总数升高或降低。此外，不能单独用皮温的高低来确定DFI的存在与否，主要原因是：一、当足部合并感染，由于下肢动脉病变的存在，可能皮温不高；二、如果足部没有创面，单纯皮温升高，可能是皮肤软组织感染，也可能是夏科足的表现。

确诊后，应立即依据感染范围和临床表现对DFI进行分级。

表1 糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级

要点二：强调外用抗生素仅用于“感染创面”

IWGDF指南指出，抗生素是用来杀灭DFI创面中的致病菌，而对创面本身没有作用。没有感染的创面不需要使用抗生素。

第一，糖尿病足创面不等于DFI的创面，DFI创面往往只占糖尿病足创面的50%。在糖尿病足创面形成初期，可能尚未形成感染，也就是IWGDF/美国感染病学会 DFI 严重程度分级中的无感染期或1级。经过充分的抗生素治疗以后，创面中的致病菌被杀灭，不存在临床感染的症状和体征，尽管此时创面尚未愈合，但DFI已经被治愈。这两个阶段均不需要使用抗生素。

第二，抗生素没有促进创面愈合的作用，所以一旦DFI治愈，立即停用抗生素。

第三，不建议预防性使用抗生素，对于无感染的足部创面，使用抗生素更容易导致细菌产生耐药。

要点三：提出抗生素使用的“a、b、c、d”层次

IWGDF指南指出，DFI抗生素的使用可依据a、b、c、d四个层次来进行：

a.凡循证医学证明有效的抗生素都可以用于DFI的治疗。

b.单纯足部皮肤软组织感染，一般需要1~2周抗生素治疗。如果是轻度感染，口服抗生素即可，复杂中度或重度皮肤软组织感染，则需要使用静脉抗生素。同时应该外科清创。

c.如果治疗有效，但是范围广泛或好转速度较慢，要考虑是否合并有严重的外周血管病变。可以延长至3~4周抗生素治疗。若合并有严重的周围动脉病变，比如踝肱指数<0.5，需要立即请血管外科会诊。

d.如果经过4周充分规范的治疗，临床效果仍不好，需要重新评估患者及创面。

要点四：抗生素的选择建议

IWGDF指南指出，抗生素的选择应在参考当地细菌流行病学的基础上进行，且在考虑覆盖可能的病原菌的同时注意剂量调整。

➤细菌分布：在我国，革兰阴性菌总的比例（52.4%）大于革兰阳性球菌（43.3%）。常见的细菌分别为金黄色葡萄球菌（17.7%）、大肠埃希菌（10.9%）、铜绿假单胞菌（10.5%）、肺炎克雷伯菌（6.2%）、表皮葡萄球菌（5.3%）和粪肠球菌（4.9%）。

在具体用药方面，IWGDF指南与《中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）》建议：

➤无感染或轻度浅表组织感染的治疗：不用抗生素，或经验性口服针对革兰阳性球菌（GPC）抗生素7~10天，观察创面变化。

➤中度、重度感染或深部组织感染的治疗：首先，初期经验性抗生素方案需要根据可能的致病微生物来确定：

①急性感染、溃疡相对表浅或没有使用过抗生素创面：致病原多为革兰阳性菌（GPB），又以金黄色葡萄球菌最常见，应选择窄谱的抗GPC抗生素；

②溃疡相对较深、慢性感染或使用过抗生素的创面：致病原多为革兰阴性菌（GNB），缺血性或坏死创面还可能合并有专性厌氧菌，应选择静脉用更广谱的抗生素方案，尤其是抗GNB（绿脓杆菌是最常见的耐药菌株）和抗厌氧菌的抗生素，部分患者还需兼顾抗真菌治疗，使用第3代头孢类抗生素联合抗厌氧菌和抗真菌方案治疗缺血合并感染足。

➤铜绿假单胞菌的抗生素选择：针对铜绿假单胞菌的经验性抗生素选择有别于其他细菌，最常用的是哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦，甚至碳青霉烯类（但除外厄他培南），其他青霉素或头孢类抗生素则效果不好。

➤如果对青霉素、头孢类过敏，可以考虑使用喹诺酮类，但首选是环丙沙星和左氧氟沙星，莫西沙星杀菌效果较弱，一般不选。

➤在使用喹诺酮类抗生素（尤其早晨静脉使用时），注意避免低血糖的发生。还有透析的糖尿病肾脏病患者，更需要调整抗生素的剂量。

➤癫痫病史患者：不用喹诺酮类、碳青霉烯类抗生素。

要点五：外科治疗是抗生素治疗的基础

IWGDF指南指出，DFI的外科治疗主要包括两个方面——清创/截肢和血运重建。

➤单纯神经性溃疡合并感染时，往往来势迅猛，发展迅速，但足部供血良好，这时就需要积极地在入院48 h以内进行外科干预，比如切开引流，彻底的清创，同时根据感染的严重程度给予相应的抗生素治疗。

如果是广泛坏疽、坏死性感染、深部（筋膜下）脓肿、筋膜室综合征，则入院当天就应该紧急手术，同时给予碳青霉烯类抗生素联合万古霉素或利奈唑胺治疗。

➤对于神经缺血性足溃疡合并感染，这类患者往往病程较长，创面较干燥，也可能有一定的感染坏死组织，但如果足部冰凉，有严重的静息痛，踝肱指数<0.5，经皮氧分压<20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），下肢超声或CT血管造影提示严重的狭窄或闭塞时，要先请血管外科进行评估和干预，清创不宜过早。血运重建以后，既有利于抗生素达到局部创面，也有利于局部的细菌到达全身，这是一把双刃剑，所以要在血运重建后的短期内（最好不要超过2周）进行足部手术。

要点六：糖尿病足骨髓炎（DFO）的治疗

关于DFO的治疗，2023版指南更新的内容有以下几个方面。

第一，明确指出单纯使用抗生素而不行截肢手术的骨髓炎类型，即前足的神经性溃疡导致的骨髓炎。第二，对于大部分骨髓炎而言，应采用抗生素联合外科切除感染坏死骨的治疗策略。第三，将DFO的随访时间缩短到6个月。

有关骨髓炎的治疗的治疗，《中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）》建议：选择具有良好口服生物利用度（＞90%）和高扩散到骨（抗生素骨/血浓度比＞0.3）的抗生素剂型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等。抗生素的疗程从数天（当骨髓炎被根治性切除时，术后抗生素仅需2~5天）到数月（当骨髓炎不能被彻底切除时。术后抗生素延长≥6周，甚至12周以上）不等。

参考资料：

[1]中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会, 国际血管联盟中国分部糖尿病足病专家委员会.中国糖尿病足诊治指南.中国临床医生杂志.2020,48（1）：19-27.DOI： 10.3969/j.issn.2095-8552.2020.01.007.

[2]中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组.中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）. 中华内分泌代谢杂志. 2023,39（2）： 93-102.DOI： 10.3760/cma.j.cn311282-20221014-00583.

[3]徐俊,许樟荣.《糖尿病足感染诊断治疗指南》解读及进展：治疗部分[J].中华糖尿病杂志, 2024, 16（1）： 51-55. DOI： 10.3760/cma.j.cn115791-20230715-00004.

[4]徐俊,许樟荣.《糖尿病足感染诊断治疗指南》解读及进展：诊断部分[J].中华糖尿病杂志, 2024, 16（1）： 48-51. DOI： 10.3760/cma.j.cn115791-20230715-00003.