口服降糖药（OAD）联合胰岛素治疗是2型糖尿病（T2DM）患者血糖控制达标的重要方法之一。新型OAD钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在有效降糖的同时还可发挥心肾保护作用。近年来，SGLT2i在T2DM患者中广泛使用，如何将这一类新型OAD与胰岛素安全、有效地联合应用，成为T2DM临床管理中需要关注的问题。
2024年1月，《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）》于《中华糖尿病杂志》发布，针对SGLT2i联合胰岛素的使用原则、患者人群选择、联合用药启动流程、治疗优势、联合治疗的安全性和注意事项等问题方面进行证据梳理，并结合我国的临床实际用药经验，提出13条推荐意见。
一、OAD与胰岛素联合使用的原则
➤推荐意见1：T2DM患者的降糖药物选择应以患者为中心。有心肾疾病风险的患者，治疗方案应该包含具有心肾保护证据的降糖药物（如 SGLT2i、GLP-1RA等）。OAD联合胰岛素治疗时也应遵循此原则。
指南解读：T2DM的管理策略是综合性的，包括改进生活方式、自我血糖监测、糖尿病教育、药物治疗等措施。药物治疗选择应以患者为中心，根据并发症或合并症、治疗目标等因素制定个体化治疗方案。根据2024年ADA指南，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危［包括器官损伤（如左心室肥厚或视网膜病变）或存在多种心血管危险因素（如高龄、吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等）］、心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，治疗方案应包括具有心肾保护证据的降糖药物，如SGLT2i、GLP-1RA等。
➤推荐意见2：OAD联合治疗血糖控制不达标的患者，启用胰岛素时应注意胰岛素治疗对患者体重和低血糖风险的影响，需合理维持或调整原OAD方案。
指南解读：研究数据的Meta分析显示，与单独使用胰岛素治疗相比，在起始胰岛素治疗时合理保留OAD的应用不仅可达到相似或更强的降糖疗效，还可减少胰岛素剂量和注射次数，并且严重低血糖风险未见显著增加。因此，在既往OAD方案基础上启用胰岛素治疗时，通常建议保留或部分保留原有OAD的应用。
表1 各类OAD的作用及其特性
➤推荐意见3：短期胰岛素强化治疗后，建议根据患者的情况合理优化胰岛素方案并联合OAD治疗。
指南解读：短期胰岛素强化治疗是严重高血糖患者中血糖控制的重要方法之一。短期胰岛素强化治疗的具体疗程目前尚未完全统一。因不同阶段患者的治疗目的不同，疗程也有所差异，对于不以 T2DM缓解为目标的新诊断患者或病程较长的患者而言，一般1~2周的胰岛素强化治疗即可起到减轻糖毒性的作用；若以诱导T2DM缓解为目的，则疗程在2周至3个月之间。
大多数患者经过短期胰岛素强化治疗后可转换为简便易行的院外治疗方案，并在接受规范的糖尿病综合管理下，实现血糖长期稳定达标。延长胰岛素强化治疗疗程将会增加时间和经济成本，且其能否进一步改善临床结局目前尚缺乏高质量的研究证据。
后续治疗方案应结合患者个体化情况进行选择，具体建议如下：（1）对于新诊断或病程较短、年轻、胰岛β细胞功能较好的患者，可根据并发症或合并症、治疗目标等因素考虑转换为OAD方案；（2）对于无明显高血糖诱发因素、既往方案不能维持血糖控制的患者，应在原有方案基础上予以优化，需要继续使用胰岛素治疗者，可考虑OAD联合基础胰岛素或多次胰岛素注射方案，用药原则同“推荐意见1”。
二、SGLT2i与胰岛素联合治疗的优势
有关“SGLT2i与胰岛素联合治疗的优势”，指南指出，在胰岛素治疗基础上加用SGLT2i治疗可进一步降低血糖水平，减轻血糖波动，减少胰岛素剂量，降低体重；SGLT2i联合胰岛素治疗方案具有心血管和肾脏保护的额外获益。
需要提醒的是，不同SGLT2i在我国获批的适用人群、肝功能不全和肾功能不全（eGFR<60 ml/min/1.73m^2）时的剂量调整要求存在差异。我国已获批上市的SGLT2i类药物在肾功能不全和肝功能不全时的剂量调整注意事项见下表。
表2 SGLT2i类药物在肾功能不全时的剂量调整注意事项
表3 SGLT2i类药物在肝功能不全时的剂量调整注意事项
三、SGLT2i与胰岛素联合治疗的临床应用
SGLT2i联合胰岛素治疗的用药选择流程图见图1。
图1 SGLT2i联合胰岛素治疗的用药选择流程图
➤推荐意见4：在OAD方案基础上起始胰岛素治疗时，对于合并ASCVD或心血管风险高危、HF（无论射血分数）、CKD的T2DM患者，如无禁忌证，建议启用SGLT2i治疗或保留原方案中的SGLT2i治疗，以降低MACE、HF住院和肾病进展风险。
➤推荐意见5：在OAD方案基础上起始胰岛素治疗时，对无心肾疾病风险，但血糖控制不达标、超重或肥胖、有减少胰岛素剂量需求的患者，如无禁忌证，建议起始或保留SGLT2i。
➤推荐意见6：在胰岛素治疗基础上联合SGLT2i时，胰岛素剂量的调整方案如下：（1）HbA1c超出目标值0.5%以上的患者，建议维持胰岛素剂量不变，直接启动SGLT2i治疗，并在用药初期密切监测血糖；（2）HbA1c接近目标值或仅超出目标值0.5%以内的患者，加用SGLT2i治疗时建议减少10%~20%的胰岛素剂量，并在调整初期密切监测血糖。
四、SGLT2i联合胰岛素治疗的安全性、应对策略及注意事项
➤推荐意见7：在胰岛素治疗基础上加用SGLT2i治疗，总体低血糖和严重低血糖风险未见显著增加，但治疗过程中需要监测血糖变化。
➤推荐意见8：SGLT2i联合胰岛素治疗不会增加UTI风险，但生殖系统感染风险可见轻度增加。建议加强患者教育，正确认识和合理防治SGLT2i治疗过程中可能发生的生殖系统感染，应告知所有接受SGLT2i治疗的患者保持良好的泌尿系统和生殖系统卫生，预防感染的发生。
➤推荐意见9：SGLT2i联合胰岛素治疗过程中需要关注DKA，避免胰岛素不适当减量或突然中断治疗导致的DKA发生。饮食不规律、手术、体弱和认知障碍患者属于DKA高危人群，应给予及时识别和监测。
五、SGLT2i联合胰岛素治疗在特殊人群中的临床应用及其注意事项
1.老年患者
➤推荐意见10：SGLT2i在老年人群中的疗效和耐受性良好，如老年患者合并肾功能不全、血压较低、使用RAAS阻滞剂或正在服用袢利尿剂，开始SGLT2i治疗前应评估血容量和肾功能状态，在治疗期间应密切关注低血压相关的症状和体征。
2.肾功能不全患者
➤推荐意见11：不建议在eGFR<25 ml/min/1.73m^2的肾功能不全患者中起始SGLT2i治疗，但之前已使用SGLT2i者则可以继续保留。
3.肝功能不全患者
➤推荐意见12：轻中度肝功能不全的T2DM患者无需调整SGLT2i剂量。不推荐在重度肝功能不全的T2DM患者中启动SGLT2i治疗。
4.儿童、青少年及妊娠期、哺乳期患者
➤推荐意见13：暂不推荐儿童、青少年及妊娠期、哺乳期患者使用SGLT2i。
参考资料：《钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识》编写委员会.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识（2023版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2024,16(1): 9-19. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20240104-00007
