新英格兰医学杂志（NEJM）于2019年9月26号发布一篇COPD临床方面最新研究进展的文章。文章系统全面的介绍了COPD最新研究进展。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）在全世界死因中位居第三； 2017年，COPD导致320万人死亡，预计到2040每年的死亡人数将达到440万， COPD影响着低收入，中等收入和富裕国家的许多人（图1），尽管传统认为COPD对男性影响更大，但在某些国家，女性的患病率和相关死亡率要高于男性。本文介绍了COPD的临床更新。

图1 COPD在选定国家的流行程度，1990-2016.

中国与印度COPD患者超过世界总患者的50%，数据来源于全球疾病负担（www .healthdata.org/gbd）

定义

COPD是一组疾病的统称，由多种原因导致的气流受限，且不能完全逆转。因此，COPD更好地定义为：以慢性呼吸道症状，结构性肺病（气道疾病， 肺气肿或两者兼有），肺功能障碍（主要是气流受限，可逆性较差）或以上任何一种组合为特征的疾病。COPD的患者更容易出现与不良结局相关的合并疾病， 包括死亡。

诊断

COPD风险人群的诊断方法（环境暴露、呼吸症状、家族史或危险因素间的相互作用）如图2所示。

图2 对COPD患者或COPD风险人群评估与治疗

应鼓励肺量计检测正常的人群采用健康的生活方式，避免有害暴露。持续性气流受限的患者（REV1：FVC＜0.7）应该每年进行肺量计检测。一旦出现气流受限，便可确诊为COPD。

1.合并病与多发病

COPD患者会出现某些合并病，包括缺血性心脏病、心房颤动、心力衰竭、骨质疏松、肺癌、胃食管反流、焦虑、抑郁。这些疾病多发于老年人，但在COPD患者中，这些疾病出现在更加年轻人群中。

2.CT影像学分析表型

胸部计算机断层扫描（CT）可评估临床结局较差的COPD患者的表型。胸部CT定量检测肺气肿的表型，最典型的“红喘型”。但是最好的定义为MOLT表型（组织多器官丧失），通常与间质（骨骼，肌肉和脂肪）的丧失有关。具有这种表型的患者罹患肺癌的风险增加。肺气肿主要在上叶的患者，适合经支气管镜或外科肺减容术。CT还可检测出与咳嗽，痰液产生或变色以及COPD恶化相关的气道管腔狭窄和管壁增厚。这种“支气管表型”与旧的临床中的“紫肿型”相似，与代谢综合征和冠状动脉疾病的发生率增加以及死亡风险增加有关。

胸部CT提供的信息不仅限于这两种表型。 它可以识别支气管扩张，早期肺癌，肺间质异常，冠状动脉钙化，心脏肥大，肺血管扩张，胸壁和纵隔异常，骨质疏松症，肌肉减少症和食管裂孔疝。基于其临床疗效，即使没有对照试验的证据，我们认为大多数（即使不是全部）COPD患者也应进行胸部CT检查。

3.生理检测

静息血氧饱和度＜90%的患者，应立即测量动脉血气，以确定是否需要补充氧气。对劳力性呼吸困难的患者，生理检测可提供更多的信息。

4.内型与生物标记物

所有COPD患者应该检测是血清α1-抗胰蛋白酶水平，低水平表明是遗传决定的COPD内型。其次，应进行血嗜酸性粒细胞计数，对于适当使用支气管扩张剂治疗，仍加重频繁的患者，血嗜酸性粒细胞计数能预测对吸入糖皮质激素治疗反应。嗜酸性粒细胞计数＞300mm3，预示治疗反应良好。当计数在100~300mm3时，对吸入糖皮质激素的治疗反应中等。当嗜酸性粒细胞计数较少（＜100mm3）时，治疗获益很小，肺炎风险增加。

治疗

1.一级与二级预防

环境影响较大的疾病，如COPD等，最重要的方式是预防。环境污染减少的区域，儿童肺功能可得到提高。一些试验显示，简单的改变烹饪、加热方式，及对使用生物质相关的制品的室内进行通风，可以提高肺部健康，减少COPD发生率。适当使用疫苗（流感和肺炎疫苗）与积极的治疗结局相关联。

2.一般治疗

戒烟可降低死亡风险，肺康复和药物治疗可改善症状、提高运动能力和生活质量。图2所示COPD患者的一般治疗方法是分别治疗不同严重程度的患者。

3.药物疗法

全球慢性阻塞性肺疾病倡议提出了一种基于症状强度和急性加重史的初始治疗方法，包括使用血嗜酸性粒细胞计数调整治疗方案，如图3。

图3 COPD确诊患者药物治疗

LAMA：长效毒蕈碱受体拮抗剂；LABA：长效β2受体激动剂；IGC：吸入糖皮质激素

4.肺康复和氧疗

肺康复对身体状况较差且日常生活活动能力受限的患者有益（图2）。 通过对COPD管理相关资料进行全面回顾，对于静息氧饱和度＜88％或海平面呼吸环境空气时动脉血氧分压（Pao2）＜55mmHg的患者，补充氧气将降低死亡风险。

5.肺减容和机械通气

对于肺功能严重受损，运动耐力下降以及BODE指数较高的患者，胸部CT将有助于确定肺减容（使用单向活瓣，线圈或手术）或肺移植是否受益。

COPD急性加重

临床上将COPD急性加重定义为“呼吸困难、咳嗽加剧或浓痰增加，伴随或不伴随上呼吸道感染。”在药理试验中，COPD急性加重定义为“以患者病情恶化为特征的急性事件，呼吸道症状变化超出日常，需要改变用药。” 仅报道症状加重时，被认为是轻度病情加重。当患者接受抗生素，全身性糖皮质激素治疗或两者兼有，被认为中度；当患者就诊急诊或住院治疗时，被认为重度。

1.流行病学与病因

一些COPD患者加重频繁（每年两次或更多次）。 可通过以下三个因素识别这些患者：病情急性加重史，气流受限的严重程度和存在胃食管反流。30％至50％的病情加重是由细菌引起的（流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉菌和肺炎衣原体）及流感病毒与鼻病毒等病毒感染的病例已经上升到30%。环境污染是某些患者急性加重的原因，在北半球和南半球的冬季，病情加重的风险增加。

2.治疗

治疗包括吸入性短效β2受体激动剂。 如果治疗效果有限，需添加短效抗胆碱能药物。 全身性糖皮质激素可提高气流，改善气体交换，缓解症状。使用强的松或同等剂量的激素40mg/天，治疗5天与治疗10天有相同的疗效。抗生素治疗有益，特别是对于脓性痰和病情严重加重的患者。根据当地细菌菌群选择药物，治疗时间为5至14天。 严重气流受限（FEV1<1L），低氧血症，高碳酸血症和合并疾病的患者应住院

3.呼吸衰竭

对于氧饱和度低于90％的患者，应测量患者动脉血气。 如果存在低氧血症无高碳酸血症，则应给予低流量吸氧，使PaO2值达到60~65 mm Hg（氧饱和度 91~94％）。 如果患者持续存在高碳酸血症且pH值低于7.35但高于7.15，则应考虑对患者进行无创通气，可改善结局，包括降低死亡风险。无创通气不适用于病情不稳定、气道无法保护及颅面畸形的患者， 常规机械通气可以更好地治疗此类患者。

医脉通编译整理自：Bartolomé R. Celli, M.D., and Jadwiga A. Wedzicha, M.D. Update on Clinical Aspects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Th e new england journal o f medicine.Sep26.9.