2021年7月31日，“第二十四次全军内分泌代谢病学术大会”于内蒙古自治区呼和浩特市召开，在本次会议上，来自解放军总医院第一医学中心内分泌科的窦京涛教授以“原发性醛固酮增多症诊疗指南解读”为题进行了精彩的学术报告。
窦教授首先介绍了原发性醛固酮增多症（原醛）的定义、临床表现及流行病学数据，后就原醛筛查对象、方法、确诊实验、分型治疗方法选择，对国内外指南/共识进行了对比与解读。
原醛并非良性高血压，较原发高血压危害更为严重
原醛的定义为肾上腺皮质自主分泌醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑制，临床主要表现为高血压和低血钾。
醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重，来自我国台湾省的研究显示：在相同血压水平下，原醛患者较原发性高血压患者脑卒中风险增加2.2-4.2倍，心律失常风险增加5.0-12.1倍，心衰风险增加2.9-10.3倍。对原醛的早期诊断、早期治疗非常重要。
原醛的患病率超过5%
国外报道中，在1、2、3级高血压患者中，原醛患病率分别为1.99%、8.02%和13.2%；而在难治性高血压患者中，其患病率更高约为17%~23%。在亚洲普通高血压人中，其患病率约为5%。
2010年由中华医学会内分泌学分会牵头，在全国11个省19个中心对1656例难治性高血压患者进行了原醛症的筛查，报道其患病率为7.1%。李启富教授研究表明，原醛症在新诊断高血压中的发生率超过4.0%。综合来看，原醛在高血压人群中的患病率为5%-10%。
国内外指南/共识解读与对比
接下来，窦教授就筛查对象、方法、确诊实验、分型和治疗方法选择方面，对2020年中国CSE共识、2020年欧洲高血压学会共识、2017年台湾省共识和2016年美国指南作出了解读对比。
一、筛查对象
表1 筛查对象
窦教授指出，在筛查对象方面，我国共识与国外指南很大不同一点在于：我国将新诊断的高血压患者纳入到原醛筛查人群，这是因为，我国原醛症在新诊断高血压中的发生率已超过4.0%。
二、筛查方法及影响因素管控
1.筛查方法与切点
主要为放射免疫法、化学发光免疫分析法检测ARR。但各版本指南、共识切入点不一。
表2 不同指南/共识推荐的ARR阳性切点
2.对影响因素管控
年龄、性别、饮食、服用药物、体位、血钾及肌酐等都有可能影响ARR数值，导致假阳性或假阴性结果，尤其需对使用的药物进行关注。
表3 导致ARR假阳性或假阴性原因
就药物对筛查结果的影响管控，我国2020年指南中提出：1.停用对ARR影响较大的药至少4周，包括醛固酮受体拮抗剂、保钾利尿剂、排钾利尿剂。2.ACEI、ARB等药物可升高肾素活性，降低醛固酮，导致ARR假阴性。因此，需停用上述药至少2周再次进行检测。对筛查结果（肾素-血管紧张素系统）影响较小的药物推荐见下表。
表4 不同指南中对降压药物选用推荐（对筛查结果影响较小）
三、确诊试验及标准
确诊试验现包括生理盐水试验、卡托普利试验、口服高钠饮食和氟氢可的松试验。由于物料、操作等方面的局限性，后两种试验于临床应用较少，生理盐水试验和卡托普利试验应用较多，目前各指南/共识中争论较大的是卡托普利试验。
表5 卡托普利试验的推荐差异
在其他确诊试验上，台湾省推出24小时尿醛固酮试验和随机醛固酮/肌酐试验。日本仍采用呋塞米激发体位试验。
四、分型方法
目前为止，国内外公认的仍为影像学分型：肾上腺CT。
表6 原醛分型方法的差异
窦教授指出，台湾省提出的肾上腺标本免疫组化用于分型，可从病理上探究原醛的发病及特点，为以后的诊断、分型提供有力的参考，可以借鉴。
五、治疗方法选择方面的差异
表7 治疗方法选择方面的差异
小结
在解读对比各版本指南后，窦京涛教授总结道，对指南/共识的认识要做到：
1.认识其局限性。指南/共识具有时效性，不同年代不一样，应做到不断更新。
2.认识地域性。各个国家检查、治疗方法不一样，要结合国情，做到“因地制宜”。
3.认知指南/共识撰写的专家构成。外科大夫写指南倡导手术，内分泌专家写共识提倡保守治疗。这是不同指南差异所在的一大原因，在以后的医疗服务中，应增强科室之间协作交流
